【编者按】盆腔器官脱垂英文简称为POP。作为女性常见的盆底功能障碍性疾病之一，盆腔器官脱垂是许多女性患者，尤其是中老年女性患者的难言之隐，也是影响患者生活质量的重要原因。近日，“问达”栏目非常荣幸地邀请到上海市同济医院李怀芳教授，就盆腔器官脱垂的流行病学和病因、临床表现、诊断和评估、非手术治疗、手术并发症处理以及网片植入的相关问题进行了全面的梳理和介绍。
主持人：李教授您好，首先请您给我们介绍一下盆腔器官脱垂的流行病学情况，它的发病原因和影响因素有哪些？
李怀芳教授：盆腔器官脱垂是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍，是女性盆底功能障碍性疾病的一种类型[1]。
国外一项荟萃分析显示，美国成年女性中，POP的患病率为2.9%，而中低收入国家中的相应患病率为15%[2]。POP的发病率随年龄增长而增高，其发病的年龄峰值在70～79岁之间。据预测，随着人口老龄化的进展，到2050年，POP发生率将会接近于50%[3]。
我国2014-2016年开展的一项全国多中心横断面调查，共纳入55,477名20岁及以上成年女性，结果提示：症状性盆腔器官脱垂在成年女性的总体发病率为9.6%[4]。随着年龄的增长，盆腔器官脱垂发病率逐渐升高，中老年人群中的总体患病率可达30%~50%[5]。由此可见，盆腔器官脱垂是成年女性，尤其是中老年女性的常见病。
盆腔器官脱垂的病因是多方面的。首先，盆腔器官脱垂与年龄具有正相关性，60岁以上的女性具有更高的发病风险。其次，产次、阴道分娩、肥胖、结缔组织异常疾病、绝经状态、慢性便秘、慢性咳嗽等，均是盆腔器官脱垂的危险因素[1]。另外，遗传因素与盆腔器官脱垂的发生、发展具有一定的相关性[6]。
李怀芳教授：盆腔器官脱垂不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致的一组疾病症状群，它的主要症状为阴道口肿物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍等[1]。
根据盆腔器官脱垂的具体表现，可以分为特异性症状和非特异性症状两大类。特异性症状通常在盆腔器官脱垂最低点达到或超过处女膜水平后才开始出现。患者能看到或者感觉到膨大的组织器官脱出阴道口，可伴有明显下坠感，久站或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻；严重时不能回纳，可伴有分泌物增多、溃疡、出血等症状。
非特异性症状表现复杂多样，主要取决于具体病变的部位和程度。
如果病变主要累及膀胱和尿道，可表现为压力性尿失禁、排尿困难、尿潴留等下尿路症状。
如果病变主要累及肛门和直肠，则可表现为便秘、腹泻、排便急迫、排便困难等肛门直肠功能障碍相关的症状。
此外，患者还可出现性交不适、阴道松弛、性欲降低等性功能障碍症状。
主持人：临床怀疑盆腔器官脱垂时，如何进行诊断和病情评估呢？
李怀芳教授：盆腔器官脱垂的诊断主要依据患者的症状和体征，必要时可以结合辅助检查。全面的诊断和评估应当包括盆腔器官脱垂的解剖学评估（包括病变的定位和分度），以及伴发症状的评估，如压力性尿失禁、膀胱过度活动症状等[1]。
在症状方面，应当详细询问病史、全面了解患者的临床症状，以及症病对患者生活质量的影响。需要注意的是，盆腔器官脱垂临床症状的严重程度与解剖学改变的严重程度不完全呈正相关。建议使用较为成熟的问卷工具进行调查，如盆底不适调查表简表（PFDI-20）、盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）、盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷（PISQ-12）等。
在体格检查方面，建议使用盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法对盆腔器官脱垂进行部位特异性描述。根据其结果，可将盆腔器官脱垂分为子宫或子宫颈脱垂、穹隆脱垂、阴道前壁膨出和阴道后壁膨出等类型。临床上以阴道前壁膨出合并顶端脱垂最为常见。
必要时，可进行其他体格检查，如观察外阴皮肤和尿道外口、阴道外口；使用窥器查看阴道和子宫颈有无黏膜萎缩、角化和溃疡；双合诊或三合诊以除外盆腔肿瘤等；肛门括约肌的完整性和肌力检查；腰骶神经功能检查；盆底肌功能评估等。
在辅助检查方面，盆底超声检查和盆底MRI 检查、尿流率检查和残余尿量测定等辅助检查有助于作出更详细的诊断，并为选择治疗方式提供参考。
主持人：对于盆腔器官脱垂的患者，哪些情况下可以进行非手术治疗？非手术治疗的方式有哪些？
李怀芳教授：盆腔器官脱垂的临床管理，需要综合考虑患者意愿、脱垂部位及其程度、对患者生活质量的影响、合并症、年龄、是否有生育要求等因素，在与患者充分沟通的基础上，选择随访观察、非手术治疗或者手术治疗[1]。
对于无自觉症状的轻度患者，主要是POP-Q分度Ⅰ-Ⅱ度，尤其是脱垂最低点位于处女膜之上的患者，可以随访观察。对于可以耐受症状且不愿意接受治疗的患者，特别是POP‐Q分度Ⅲ-Ⅳ度的患者，必须定期随访监测疾病进展情况。
除了随访观察之外，对于所有的盆腔器官脱垂患者，均应将非手术治疗作为一线治疗方法首先推荐，其目标是缓解症状、避免或延缓手术干预。
目前，盆腔器官脱垂的非手术治疗主要包括生活方式干预、盆底肌锻炼和使用子宫托等。
所有盆腔器官脱垂的患者，均应进行生活方式干预，包括指导患者减重、戒烟、减少使盆底压力增加的活动、治疗便秘和咳嗽等。
盆底肌锻炼也是一种简单、易行的非手术治疗方式，可以加强盆底肌肉的力量和协调性，增强盆底支持力，从而改善盆底功能。荟萃分析表明，盆底肌锻炼可以改善轻度盆腔器官脱垂患者的症状及严重程度，降低分度，延缓病情进展[7]。
使用子宫托是一种安全、有效且较为经济的非手术治疗方式，可以有效地改善脱垂症状，提高患者生活质量。对于不愿意手术治疗或者全身状况不能耐受手术治疗的患者、妊娠期及未完成生育者、手术治疗后复发或者手术后症状缓解不满意的患者，可以考虑使用子宫托；另外，子宫托也可以作为手术前的试验性治疗。
主持人：盆腔器官脱垂手术治疗的原则和适应证是什么？手术治疗的方式有哪些？
李怀芳教授：盆腔器官脱垂的手术治疗原则是修补缺陷组织，恢复解剖结构，适当、合理地使用替代材料，同时遵循微创化和个体化原则。
手术治疗的适应证主要包括非手术治疗失败，或者有症状且不愿意非手术治疗的患者。
盆腔器官脱垂的手术方式众多，总体包括重建手术和封闭手术两大类。术前从主观功能、临床体征、辅助检查等方面做好全面细致的评估，选择适当的术式，是提高盆腔器官脱垂手术治愈率及改善患者术后主观症状的关键正确。
重建手术的目的是恢复阴道的解剖位置，应当根据患者年龄、意愿、解剖缺损类型和程度等因素综合考虑，以选择合适的手术方式，比如针对中盆腔缺陷，可以选择经腹阴道骶骨固定术、骶棘韧带固定术、经阴道植入网片等；针对前盆腔缺陷，可以选择传统的阴道前壁修补术，或植入网片等；针对后盆腔缺陷，可考虑传统的筋膜折叠术和特异部位修补术，以及植入合成网片等。
阴道封闭术或半封闭术的目的是将阴道管腔部分或全部关闭，从而使脱垂的器官回放至阴道内，属于非生理性恢复，但具有创伤小、手术时间短、恢复时间快等优点。阴道封闭术的成功率高达90%~100%，并能明显改善症状，满意度为90%~95%，对无阴道性生活要求且有合并症、手术风险大的年老虚弱人群尤为适合[8,9]。
主持人：盆腔器官脱垂手术治疗时，围术期和术后并发症可能有哪些？如何处理？
李怀芳教授：盆腔器官脱垂手术的围术期管理和并发症遵循围术期管理的一般原则。对于术后感染风险较高的患者，可以根据2015版《抗菌药物临床应用管理原则》，预防性使用抗菌药物。由于盆腔感染往往是包含厌氧菌在内的混合感染，对于有适应证的患者，可以使用一代、二代头孢菌素联合吗啉硝唑等硝基咪唑类药物作为预防性治疗方案[10]。
与手术方式相关的并发症可分为自体筋膜重建术的并发症和植入网片相关的并发症两大类。
与自体筋膜重建手术相关的并发症主要有出血、感染、排尿功能障碍、器官损伤等。如果手术后阴道变短或管腔狭窄，则可能导致术后性交痛等，可以使用局部雌激素和阴道扩张器等进行相应治疗。
与网片相关的并发症主要为网片的侵蚀、暴露、挛缩、性交痛等。有研究显示，经阴道植入网片手术后，网片暴露的发生率约为12%[11]。如果网片暴露后未合并感染，可以局部涂抹雌激素，必要时手术去除暴露的网片并进行无张力缝合。如果网片暴露并伴有慢性感染或者形成脓肿，则应尽可能完全去除网片。
主持人：虽然网片植入的效果已经得到了临床的认可，但是由于并发症等原因，植入网片的临床应用也存在着一定的争议。这方面您能再给我们作一些介绍吗？
李怀芳教授：经阴道植入合成网片，已经获得了较为广泛的临床应用，大多数患者可以从中受益。但是植入网片的并发症，尤其是网片暴露和疼痛等问题，也引起了的争议。由于缺乏相关的安全性资料， FDA于2019年4月宣布禁止在美国使用经阴道植入合成网片套盒，随后澳大利亚、加拿大、英国等国家也相继宣布禁止使用[12]。
尽管如此，植入网片仍然具有较高的治疗价值，尤其是对于其他方法难以解决的患者。由中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组发表的《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020年版）》中，保留了植入网片的治疗方法，并且对手术指征进行了明确的推荐，主要包括两个方面：一是术后复发的患者；二是60岁以上以阴道前壁膨出为主的初治、并且不能耐受经腹手术的重度盆腔器官脱垂患者。而对于年轻、性生活活跃的患者，应慎重选择；而术前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者则不宜选择网片植入。
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