遭遇三重困境

政策困境。儿童医院在疾病谱、诊疗方法、用药选择等方面存在特殊性，其成本和费用结构与以成年患者为主的综合医院有很大不同。医保支付政策的制定是以区域内历史平均数据为依据，往往与儿童医院实际情况偏离较大。

制度困境。一方面，在浙江省现有DRG分组方案中，专门设置了20个小于17岁患者的分组，过于细致；但对小于17岁患者分组又未按照治疗方案、病情严重程度进行细致地划分，又显太粗。一细一粗间，造成17岁以下患者分组在临床治疗时发生大面积超支。

另一方面，浙江省在设置差异系数时，测算要素包含历史发生费用、等级系数、个人负担、CMI（病例组合指数）、人头人次比等。但儿童专科医院的特点，一是药品和耗材占比较低，历史实际发生费用一直处于低位；二是小儿免疫力弱，易发生反复感染而多次入院，出院人头人次比偏低；三是儿童专科医院的疾病谱特点决定其CMI普遍偏低。由于存在这些特殊性，设置差异系数时往往对儿童医院不利。

先天困境。浙大儿院承担着全省急重症儿科患者的治疗与康复，所需疗程长、资源消耗大、平均费用高。在按DRG支付时，医院难以通过患者分布实现整体收支平衡。此外，浙大儿院自2019年以来，通过“控总量、腾空间、调结构”的“三环联动”，逐步实现医疗收入结构优化，药占比、耗占比持续下降，进一步通过降低药品耗材成本来提高医保结余的空间非常小。

优化管理策略

为走出困境，浙大儿院坚持保基本、求创新，以医保支付方式改革为契机，推动医保和医疗服务高质量协同发展。

首先是做好病案管理和入组匹配工作。

由医院医保办协同病案统计室，做好医保公示数据的处理与科室匹配，同时将存在分组问题的病例“点对点”下发到临床科室进行修正反馈。

其次是做好4项核查工作。

一是做好入组核查，包括核查病案首页填写的准确性和完整性，确保入组正确；二是核查每月医保中心下发的规则，及时调整和适应最新条目；三是根据下发的数据进行点数预估测算，对当月运营情况进行分析；四是由医保办与财务科共同核查医保预拨费用。

再次是对运营情况做好4个方面的分析工作。

对超支/结余情况进行分析，按科室进行分析，可加强对科室管理的指导；按病组进行分析，有助于针对学科开展精细化管理。

对高/低倍率病例进行分析，若发现病例占比过高，则应分析其具体原因。高倍率病例占比过高时，应重点分析病案首页质量是否存在问题，如是否漏写了并发症和合并症，导致病例没有正确入组。

对高费用病例进行分析时，应注意高费用病例实际已超支但又没达到高倍率病例标准的情况，这对医院运营来说属于“慢性失血”，医院要特别重视。

对按床日付费及新技术开展情况进行分析，做好年度汇总和反馈。针对按床日付费的病例，医院根据预估的点值进行测算，判断按床日与按DRG结算哪种更有利；针对新技术应用，医院强化临床指导，做好适应症的管理。

根据上述分析的结果，医院采取有针对性的措施。对超支问题突出的科室，及时进行约谈，深度剖析超支原因。如果相同病组在不同科室之间成本费用差异较大，则须做好全院诊疗的同质化管理。如果出现手术与诊断不匹配、收费条目与手术不匹配等情况，则应通过医保的病案审核系统逐一反馈。

借力信息化建设

对于现代医院来说，信息系统可多角度赋能医院管理，对医院精细化管理的助力越来越重要。浙大儿院不断对DRG系统实施升级改造，新增病历质控模块，实时监测问题病历并进行审核提醒，便于医生及时发现和修正问题，促进病历书写更加规范、完整、准确。

目前，浙大儿院已建成基于大数据的DRG智能分析系统和病案首页质控系统，实现了对DRG数据的快速分析、诊疗方案成本风险的及时预警以及病案首页信息的智能审核，不断推动医院管理效率提升。

善用谈判机制

浙江省医保局DRG改革项目组建立了谈判机制，能够深入调研听取医疗机构意见、组织专家论证并采纳专业建议。医院在强化分析、不断积累数据的基础上，积极与DRG改革项目组比对、核实数据分析结果，提出问题和意见建议，通过持续、分批沟通反馈，为政策制定和优化提供可靠依据。

通过积极有效的沟通，DRG改革项目组针对儿童专科医院反馈的问题做了部分优化，一些特定病组存在的问题得到不同程度的解决。

根据DRG清算分析结果，2021年浙大儿院的费用结构进一步优化，与2020年同期相比，药占比下降2.23%，检查费占比下降0.22%，高低倍率病例占比下降0.80%，15天再入院率下降0.02%，平均住院日下降0.25天，病例数、总权重与总点数显著增长。这些变化提示，2021年浙大儿院在医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量等方面均有明显提升。