布加综合征（Budd-Chiari Syndrome，BCS），是指由各种原因所致肝静脉及其开口以上段下腔静脉闭塞引起的，常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。原发性BCS指存在静脉血栓形成，继发性BCS是指由于恶性肿瘤、脓肿、囊肿等原因所致的机械性梗阻。本综述将重点介绍原发性BCS的治疗管理——阶梯式治疗。
原发性BCS往往是多种危险因素共同作用的结果，最常见的因素是遗传和获得性血栓形成倾向。由于该疾病较为罕见，所以在临床上必须保持高度怀疑，尤其是新发腹水、肝肿大或尾状叶扩大的年轻成年患者。
尽管缺乏以随机对照试验为指导的高质量证据，但在个体化、逐步、多学科策略（包括抗凝和其他药物治疗、血管内干预治疗）管理BCS方面取得了进展，经颈静脉肝内门体分流术（TIPSs）、外科分流和肝移植。以个体化的方式实施逐步增加的阶梯式多学科管理是BCS治疗的推荐方法。治疗的主要目标包括改善门脉高压症的症状和体征，保护肝功能。
回顾过去，尽管缺乏明确最佳抗凝治疗强度的相关研究，但仍建议对BCS患者使用肝素和维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。建议在诊断后立即启动低分子肝素（LMWH）抗凝治疗，并将滴定至抗Xa因子活性为0.5 IU / mL-0.8 IU /mL。在43例连续接受华法林治疗的患者中，目标INR范围为2-3，23个月时随访结果为超六成患者腹水消退和肝正常化。
尽管尚未获批，但直接口服抗凝剂（DOAC）已用于治疗适应证明确的BCS患者，对于在华法林和/或低分子肝素的治疗水平上经历过反复血栓形成的患者，这可能意味着另一种选择。最近一项研究比较了DOACs对非典型部位（如内脏静脉）急性静脉栓塞和典型部位（四肢深静脉/肺栓塞）患者的预后，研究显示两者血栓复发率、大出血率相似，这表明DOACs治疗对内脏血栓形成的作用可能与其他血栓形成一样有效。但是，在标准使用之前需要进行更多研究。
在少数情况下，已存在使用重组组织纤溶酶原激活物进行全身溶栓治疗的情况，但很少有证据明确其用途。全身溶栓治疗作为BCS的主要治疗方法可能限于以下情况：血栓负荷过高，无法进行其他血管内治疗或外科手术治疗。此外，全身溶栓治疗不太可能为慢性BCS患者带来获益。如果通过血管内器械引起或加剧急性血栓形成，局部输送的溶栓剂可能会增加血管再通的可能性。
由于使用抗凝剂的原因，BCS患者可能会发生大出血。出血与BCS治疗的侵入性操作有关，最常见的出血有门脉高压性出血、非门脉高压性胃肠道出血和生殖道出血。BCS的严重程度与出血事件发生后的预后相关。
对于伴有骨髓增生性疾病的患者，肿瘤细胞减灭疗法可通过解决潜在原因降低血栓复发风险。羟基脲是真性红细胞增多症和原发性血小板增多症潜在患者的一线治疗方法。对于对羟基脲无反应或不耐受的真性红细胞增多症患者或骨髓纤维化患者，可以考虑使用鲁索利替尼。在指导合并骨髓增生性疾病患者基础疾病的治疗过程中，血液学专家的参与尤为重要。
BCS患者初始治疗的重要方面是处理门静脉高压症的并发症，如腹水、脑病、肾功能不全和胃肠道出血。需要筛查患者的胃食管静脉曲张情况，如果发现，可使用非选择性β受体阻滞剂进行预防。对于有静脉曲张出血的非肝硬化门静脉高压症患者，二级预防措施包括β受体阻滞剂和内镜下曲张结扎术。
血管内途径，如血管成形术和支架置入术，在过去的20年里得到了广泛应用。鼓励使用高质量的诊断成像来帮助指导介入治疗方法。当怀疑肝静脉或下腔静脉出现短狭窄时，通常采用血管成形术。
血管成形术可与放置永久支架或可回收支架相结合，特别是在存在下腔静脉阻塞时。最近发表的一项随机试验结果显示，与单纯血管成形术相比，结合支架的血管成形术的患者血管通畅性更高（98%vs.60%），3年内无再狭窄的生存率更高（90%vs.60.4%）。
尽管血管成形术和链激酶或尿激酶的局部溶栓相结合，作用不稳定，与大出血的高发生率有关，但是在极少情况下可以使用，局部溶栓的获益可能仅限于血管内手术后出现急性复发血栓。
涉及建立门体分流术的手术选择包括侧对侧门腔静脉分流术和合并侧对侧门腔静脉和腔静脉分流术。进行的手术类型取决于静脉阻塞的类型和位置。随着经颈静脉肝内门体分流术和血管内治疗的广泛应用，这种手术方式不太常见。额外检查包括血管造影和门静脉压梯度测定，用于确定门静脉分流是否可行。
外科再通术更常见于下腔静脉阻塞和/或阻塞膜破裂或下腔静脉重建的患者。外科手术比分阶段经皮治疗的操作风险更大。随着经皮和微创血管内治疗经验的发展，外科分流可能变得不那么常见。当肝失代偿严重、进行性或经皮或外科治疗失败时，应考虑肝移植。
对于潜在的骨髓增生性疾病患者，建议在移植后用羟基脲和阿司匹林治疗，以减少血栓复发的可能性，同时避免抗凝相关的出血风险。
当暴发性肝衰竭或失代偿性肝硬化伴有BCS，引起进行性肝失代偿时，肝移植是最后手段。尽管BCS是肝移植的罕见适应症，但是治疗结局是有利的，并且随着时间推移已经有了很大改善。最近的一项研究表明，伴或不伴有潜在骨髓增生性疾病的BCS患者的移植后的长期生存率没有显著差异。最近BCS患者肝移植后的预后分析显示，患者的10年生存率在68%-84%。
BCS的治疗通常需要多学科、个体化、循序渐进的阶梯式管理。尽管尝试了血管内再通或外科手术分流，但是对药物治疗无反应或持续/进行性肝失代偿的BCS患者来说，肝移植是最后的选择。临床医生需要对BCS保持高度怀疑，并且应考虑典型性特征，包括腹水、肝肿大或尾状叶增大，及时识别是预防并处理病危出现的关键。
医脉通编译自：Lamia Y.K. Haque, Joseph K. Lim. Budd-Chiari Syndrome An Uncommon Cause of Chronic Liver Disease that Cannot Be Missed . Clinics in Liver Disease. VOLUME 24, ISSUE 3, P453-481, AUGUST 01, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/j.cld.2020.04.012
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