人物专访

李全民：《库欣病诊断与管理国际共识》深度解读

字号+ 作者： 医脉通 来源：医脉通内分泌科 2022-01-09 我要评论

李全民教授就美国垂体协会发布的最新库欣病专家共识进行了深度解读，内容涉及库欣病的“筛查、诊断、治疗（手术/药物）”等各个方面。

引言：2021年12月18日，由北京医师协会、北京医师协会内分泌专科医师分会共同主办的“2021年度北京医师协会内分泌专科医师分会年会暨疑难病例讨论会” 于线上火热召开。

 

来自火箭军特色医学中心内分泌科的李全民教授以《库欣病诊断与管理的国际共识解读》为题带来了精彩的学术讲座。李全民教授就美国垂体协会发布的最新库欣病专家共识进行了深度解读，内容涉及库欣病的“筛查、诊断、治疗（手术/药物）”等各个方面。

 

 
 
 

李全民教授

 

火箭军特色医学中心内分泌科首席专家；主任医师，教授，博士生、博士后导师；中华医学会糖尿病学分会委员；全军内分泌专业委员会副主任委员；北京医学会糖尿病学分会副主任委员；北京医师协会内分泌医师分会副会长；中华糖尿病学会肥胖学组副组长；《中华糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、Diabetes Care中文版、《临床内科杂志》、《药物临床治疗杂志》、《医学综述》杂志编委；获军队医疗成果二等奖一项，军队医疗成果三等奖九项，主编或参编著书6本，在国内外学术刊物上发表论文180余篇

 

学术进展推动指南更新

 

有关疾病由来，李全民教授提及，库欣综合征是各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，1912年由Harvey Cushing首先报道，故又称Cushing综合征（CS）。其中，以垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型最多见，亦称为库欣病。发病率方面，相关数据显示欧洲为 2-3/100万人，美国为10-15/100万人，我国尚缺乏大规模的流行病学资料。
 
库欣病是库欣综合征最常见的原因，准确的诊断、选择合适的治疗和对疾病优化管理，与患者预后密切相关。同时，与肾上腺引起的库欣综合征患者相比，库欣病患者的长期生活质量更差。近五年，学术界在疾病诊断、治疗方面取得了诸多进展，推动了临床指南的更新。
 
 

库欣综合征诊断——诊断与评估的整体思路

 
CS的整体诊断思路见图1。
 
图1 库欣综合征诊断流程
 
1.对疑似CS的筛查
 
➤首先选用尿游离皮质醇（UFC）、夜间唾液皮质醇（LNSC）检测，或两者都做；如果LNSC不可行，地塞米松抑制试验（DST）也可能是一种选择。
➤LNSC多次检测标本可能更容易收集。
 
2.CS的诊断
 
可以使用下列任一标准；
 
➤24小时UFC（两次到三次）。
➤LNSC（两次或两次以上测定）。
➤DST，不适用服用含雌激素口服避孕药的妇女和夜班人群。
 
注：为提高DST结果的可靠性，排除假阴性、假阳性，可在夜间服用1毫克地塞米松后的次日早晨，同时检测皮质醇及地塞米松浓度。
 
3.如果怀疑是肾上腺肿瘤引起的CS
 
➤检查应从DST开始。
➤LNSC在这些患者中的特异性较低。
 
4.对疾病复发状态的评估
 
➤考虑哪些检测在最早出现异常。
➤LNSC最敏感，应每年做一次。
➤LNSC后DST和UFC常出现异常。
➤UFC通常是最后一个出现异常的。
 

库欣综合征诊断——实验室检查方法评估

 
实验室检测方法包括午夜唾液皮质醇（LNSC）检测、2.1mg地塞米松抑制试验（DST）或低剂量2天地塞米松抑制试验（LDDT）和24小时尿游离皮质醇（UFC）检测。其中，所有试验的敏感性均高于90%（DST和LNSC敏感性最高，UFC敏感性最低）；特异性略低于敏感性（LNSC特异性最大，DST和UFC特异性最小）。
 
1.午夜唾液皮质醇检测
 
➤LNSC的诊断效用是基于库欣综合征患者失去正常皮质醇分泌昼夜最低点的假设，建议至少进行两三次LNSC测试。
➤在睡前而不是午夜取样可以减少假阳性结果，因为皮质醇最低点与睡眠开始紧密相关。
➤液相色谱串联质谱质谱法特异性较高，免疫法对库欣综合征的敏感性较高。
➤多重、周期性、连续的LNSC检测对于区分周期性库欣综合征患者特别有用，这些患者表现出数周至数月的皮质醇分泌正常，其间穿插皮质醇过量发作。相反，不应对正常昼夜周期中断的患者进行LNSC，比如夜班工人。
 
2.夜间1mg地塞米松抑制试验
 
在健康个体中，超生理剂量的地塞米松可抑制促肾上皮质激素的分泌，从而降低皮质醇浓度。因此，在23：00至午夜之间给予1mg地塞米松后，上午08：00，血清皮质醇浓度低于50nmol/L（1.8μg/dL）被认为是阴性结果。[如提高切点，如138nmol/L（5μg/dL）时，DST的敏感度降低、特异性提高。而皮质醇浓度低于50nmol/L也可排除分泌皮质醇的肾上腺偶发瘤。
 
以下情况或出现假阳性结果：
 
➤由于肠道运输时间增加、慢性腹泻或腹腔疾病，地塞米松的快速吸收或吸收不良。
➤同时接受CYP3A4诱导剂治疗（如苯巴比妥、卡马西平）。
➤以及由口服雌激素、妊娠或慢性活动性肝炎引起的皮质类固醇结合球蛋白（CBG）浓度的增加，从而增加总皮质醇浓度。
 
要点：同时测量地塞米松与皮质醇浓度，可以减少假阳性结果的风险。
 
以下情况或出现假阴性结果：
 
➤假阴性结果不常见，通常是由于同时应用氟西汀、西咪替丁或地尔硫卓等药物抑制了地塞米松代谢。
➤并发肾病综合征患者中可发现的CBG和白蛋白浓度降低，也可能出现假阴性结果。
 
3.尿游离皮质醇
 
➤建议至少进行两次或三次24小时尿UFC检测。
➤与DST相比，UFC的优势是，UFC水平不受CBG的变化和地塞米松代谢快慢的影响。
➤性别、体重指数（BMI）、年龄、尿量过多过少和钠摄入量都会影响UFC浓度。
➤由于尿量和肾小球滤过率明显影响UFC，其他筛查试验，如LNSC可能是肾功能损害（eGFR＜60mL/min）或临床显著多尿（＞5L/24h）的患者的首选。
 
4.假性库欣综合征的鉴别（非肿瘤性高皮质醇）
 
➤抑郁症等精神疾病、酗酒、多囊卵巢综合征和肥胖可激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，这类人群常出现库欣综
合征的特征（如体重增加），进而需要进行生化筛查。
➤DST、LNSC和UFC在这些假性库欣综合征患者中均可表现为阳性结果。一般是轻度升高，UFC几乎总是在正常的3倍以内。
➤联合LDDT-促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）试验、LDDT或去氨加压素试验可能能够区分ACTH依赖的库欣综合征和假性库欣综合征。
 
其他情况鉴别：
 
➤酗酒：类似点在于症状相似，血、尿皮质醇升高，小剂量DXM不能抑制；鉴别点是戒酒一周，生化异常消失。
➤抑郁症：类似点在于尿皮质醇升高，小剂量DXM不能抑制；鉴别点是无Cushing综合征表现。
 

库欣综合征诊断——影像学检查和肿瘤定位

 
《共识》建议MRI仍然是ACTH分泌垂体腺瘤的首选成像方式（高质量，强烈推荐），建议使用3T成像，而非1.5T的MRI成像（低质量，可酌情推荐）。
 
其他要点：
 
➤7TMRI目前还没有被广泛的应用，如果1.5T或3TMRI没有检测到肿瘤，目前也没有理由进行7TMRI再成像。功能成像最终可能是一种比MRI更好的方法。
➤MRI是检测ACTH分泌性垂体腺瘤的首选影像学方法。由于多数病变较小，使用1.5TMRI时，只有大约50%的微腺瘤被诊断。
➤肿瘤大小并不一定与库欣病的高皮质醇症程度相关。事实上，患有较大腺瘤的患者可表现为较轻的高皮质醇血症。
➤异位分泌ACTH的神经内分泌肿瘤组织高度表达生长抑素受体，将放射性核素标记的奥曲肽引入体内，能与肿瘤细胞表面的受体特异性、高亲和力结合，使异位肿瘤显像。
➤Ga或Tc-SPECT显像对于寻找异位ACTH综合征的病灶具有一定的价值，但敏感性较低。
 

鉴别诊断——库欣病和异位ACTH依赖型库欣综合征的鉴别

 
1.实验室检查
 
《共识》指出：在库欣病患者中，垂体瘤高表达血管加压素受体以及CRH受体，去氨加压素刺激试验阳性。大剂量地塞米松可以抑制ACTH分泌。大多数异位ACTH分泌肿瘤不表达糖皮质激素受体和加压素受体。因此，去氨加压素和CRH刺激试验阴性，刺激试验有助于区分垂体和异位肿瘤。CRH或去氨加压素刺激后血浆ACTH升高和皮质醇浓度升高通常提示库欣病。
 
相关建议：
 
➤没有一项实验室检查或实验室检查的联合能绝对区分垂体和异位ACTH分泌肿瘤。（高质量，强烈推荐）
➤共识推荐根据临床表现和试验结果来指导管理。（高质量，强烈推荐）
➤如果怀疑异位ACTH综合征（如男性患者UFC非常高，严重低钾血症，或两者兼有），当不能进行垂体MRI检查时，躯干薄层CT扫描是有用的。（低质量，酌情推荐）
 
2.岩下窦静脉采血ACTH测定与MRI
 
➤岩下窦静脉采血ACTH（IPSS）：IPSS测量垂体与外周静脉引流中的ACTH，是鉴别异位ACTH依赖库欣综合征的金标准，垂体周围血的ACTH比大于2或刺激后大于3提示为库欣病。由于潜在风险，最好在专业中心进行临床、生化、影像学检查结果不一致或难以鉴别病因时。
 
➤MRI：如果垂体MRI检查示肿瘤大于10mm或以上，刺激试验结果结果与库欣病一致，则诊断不需要IPSS（中等质量，强烈推荐）。由于在MRI上发现的垂体病变可能是无功能腺瘤或其他肿块，且ACTH来源可能是异位的，因此应始终考虑临床表现、生化等检测结果是否一致。
 
其他要点：
 
➤垂体病变＞10mm的患者不需要IPSS，病变小于6mm的患者均应进行IPSS。（中等质量，强烈推荐）
➤对于肿瘤6-9mm，专家意见不同，但大多数建议在这种情况下行IPSS确认诊断。（中等质量，可酌情推荐）
➤催乳素的测量有助于排除IPSS的假阴性。（中等质量，酌情推荐）
➤大剂量DST和加压素刺激试验等均为阳性，支持库欣病诊断。但是，如果不一致，就需要进行IPSS。（质量低，可酌情建议）
 

库欣病治疗——手术治疗建议

 
1.垂体手术
 
➤推荐经蝶窦手术是库欣病的一线治疗方法。
➤缓解，通常定义为术后血清皮质醇浓度低于55nmol/L（＜2μg/dL），如果手术是由经验丰富的外科医生完成，则在大约80%的微腺瘤患者及60%的大腺瘤患者可获得缓解。
➤手术并发症发生率很低，最常见有垂体功能低下（约10%的患者）、永久性尿崩症、脑脊液漏和静脉血栓栓塞症（VTE＜5%的患者），围手术期死亡率为＜1%。
 
2.复发监测
 
➤垂体手术后复发的特征是再次出现高皮质醇血症的临床和生化特征。术后即刻皮质醇浓度低或检测不到皮质醇浓度是缓解的标准，并不能预测不复发；术后皮质醇浓度极低（＜2-5μg/dL）的患者可能复发。
➤与库欣综合征的诊断相比，LNSC、1-mgDST、UFC和去氨加压素试验对复发的敏感性较低，但特异性较高。LNSC可在1mgDST阳性前发现术后皮质醇浓度升高，UFC常常是复发患者检测异常出现最晚的项目。由于结果的差异很大，建议进行系列监测。
 
3.再次行垂体手术的临床建议
 
《共识》推荐：MRI检查显示有肿瘤的患者，如果没有手术禁忌证，特别是第一次手术不是在垂体肿瘤中心完成的患者可进行重复经蝶窦手术。即使MRI检查未显示肿瘤存在，如果大型垂体治疗中心经验丰富的外科医生认为可行，或者在首次手术前IPSS检查存在中心外周梯度，则再手术可能是合适的。（低质量，酌情建议）
 

库欣病治疗——药物治疗建议

 
《共识》指出：治疗库欣病的药物主要针对肾上腺类固醇生成、垂体肿瘤的生长抑素和多巴胺受体、糖皮质激素受体。药物可用于治疗持续性或复发性库欣病患者、不适合或拒绝手术的患者的高皮质醇症，并控制放疗患者的皮质醇浓度。
 
1.肾上腺类固醇生成靶向治疗药物
 
包括酮康唑、甲替龙、米托坦和依托咪酯，以及最近批准的Osilodrostat（奥西卓司他），可阻断一种或多种肾上腺酶，减少或控制皮质醇生成，但并不直接作用于垂体ACTH分泌腺瘤，也不能恢复HPA轴昼夜节律。
 
肾上腺类固醇生成抑制剂选用的影响因素：
 
➤起始治疗时，应考虑药物作用的速度、耐受性、方便性、使生化正常的程度、临床症状的改善，以及药物能否获得和成本。（中等质量，强烈推荐）
➤酮康唑便于剂量滴定。关注诱发的肝毒性和需要监测肝酶可能导致剂量不足（中等质量，强烈推荐）。男性可能会发生性腺功能减退。
➤奥西卓司他可达到较高的皮质醇正常化率。可能比甲替龙更方便，但甲替龙和奥西卓司他都不导致性功能减退。（高质量，强烈推荐）
➤在大多数中心，米托坦很少作为库欣病的单一治疗方法。（质量低，可酌情推荐）
 
2.垂体生长抑素和多巴胺受体靶向治疗
 
多巴胺激动剂卡麦角林和生长抑素受体配体帕西瑞肽均用于持续或复发性皮质醇增多症，尽管只有帕西瑞肽被批准用于这一人群。具有控制肿瘤的作用（收缩和防止生长），对于大残留肿瘤患者和促肾上腺皮质激素肿瘤进展或Nelson综合征患者具有重要的临床意义。
 
3.影响库欣病药物选择的因素
 
➤如果需要皮质醇浓度快速正常，共识推荐肾上腺类固醇生成抑制剂；西卓司他和甲替龙作用最快，可口服，而依托咪酯可在病情严重的情况下静脉使用。（高质量，强烈推荐）
➤对轻症患者，如存在残留肿瘤并希望肿瘤收缩，考虑应用帕西瑞肽或卡麦角林。（中等质量，强烈推荐）
➤如有双相情感障碍或冲动控制障碍的病史，避免使用卡麦角林。（中等质量，强烈推荐）
➤如果无内分泌专家监测治疗反应，谨慎使用米非司酮。（低质量、酌情推荐）
➤需告知患者皮质醇不能用于监测治疗反应或肾上腺功能缺乏。（高质量，强烈推荐）
➤孕妇或想要怀孕的女性，考虑卡麦角林或甲替龙（低质量、酌情推荐），尽管没有库欣病药物被批准用于妊娠。
➤药物耐受性、副作用及伴发疾病（如2型糖尿病、高血压），可影响药物的选择。（中等质量，强烈推荐）
 
表1 库欣病的治疗药物的特点
 
图2 肾上腺靶向药物治疗的作用部位
 
4.当使用肾上腺类固醇生成抑制剂或糖皮质激素受体阻滞剂时，如何监测肿瘤生长？
 
➤MRI通常在开始治疗后6-12个月进行，并根据临床情况每隔几年重复一次。（中等质量，强烈推荐）
➤很难确定肿瘤的进展是由于皮质醇反馈的丧失，还是疾病侵袭性、复发性的反应。（质量低，酌情推荐）
➤我们建议监测ACTH浓度，因为ACTH的进行性升高可能是肿瘤生长的标志，需要进行MRI检查。虽然ACTH的半衰期较短，浓度波动，并不一定反映肿瘤生长。（低质量，可随意推荐）
➤如果发现肿瘤呈进行性生长，应暂停药物治疗，并重新评估管理计划。（中等质量，强烈推荐）
 
5.有关术前的药物治疗
 
➤没有良好的证据支持术前使用药物治疗。（中等质量，强烈推荐）
➤无论是因日程安排还是外部因素，如果手术延迟，大多数专家会考虑使用肾上腺类固醇生成抑制剂。（手术质量低，可酌情推荐）
➤严重库欣病患者可能出现危及生命感染、心血管或血栓栓塞等并发症，术前药物治疗可能有益（低质量、酌情建议）
 
6.如何监测治疗反应？联合治疗选择的影响因素？
 
➤治疗反应应结合临床表现和生化联合评估，使用糖皮质激素受体阻滞剂时仅使用临床终点来定义。（中等质量，强烈推荐）
➤皮质醇浓度通常用尿游离皮质醇测量（使用米非司酮除外）；肾上腺功能不全患者，不能测定尿游离皮质醇，清晨血清皮质醇优先。（高质量，强烈推荐）
➤如果使用最大耐受剂量治疗2-3个月后，皮质醇水平持续升高，则应考虑改变治疗方法。（中等质量，强烈推荐）
➤如果皮质醇没有恢复正常，但能改善临床症状，可以考虑联合治疗。（低质量，酌情推荐）
➤如果剂量增加但治疗有明显的耐药性，共识建议改用另一种治疗。（低质量，可酌情推荐）
 
7.联合治疗的推荐
 
➤联合治疗方案的循证证据很少。（高质量，强烈推荐）
➤多数专家认为单药治疗无效时，“酮康唑联合甲替康酮”或“酮康唑联合osilodrostat”，能提高肾上腺阻滞作用。允许两种药物低剂量联合。（低质量，可酌情推荐）
➤如果存在可见的肿瘤，“酮康唑联合卡麦角林或帕西瑞肽”以及“帕西瑞肽联合卡麦角林”，可能是合理组合。（低质量，可酌情推荐）
➤其他可使用的组合包括三联“卡麦角林+帕西奥肽+酮康唑”或“酮康唑+甲替龙+米托坦”。（低质量，可随意推荐）
 

库欣病治疗——放疗治疗建议

 
放射治疗主要用于经蝶窦手术后持续或复发的患者或侵袭性肿瘤生长的辅助治疗。接受常规放疗后大约三分之二的患者在数年内获得生化缓解。最近的立体定向放疗，包括全鞍放射治疗，显示出更高的生化缓解率。肿瘤控制率通常较高。
 
《共识》推荐：
 
➤放疗最常用于垂体肿瘤切除不全后的持续性高皮质醇症，特别是如果肿瘤具有侵袭性或被认为不可切除。（高质量，强烈推荐）
➤立体定向放疗可能更可行，因为需要很少的治疗疗程。（高质量，强烈推荐）
➤所有接受放疗的患者都需要持续监测垂体激素和是否复发。（高质量，强烈推荐）
 

库欣病治疗——肾上腺切除术

 
双侧肾上腺切除术对持续或复发库欣病且药物治疗无效的患者可以控制皮质醇过量分泌。但需考虑患者的选择，因为可能导致肾上腺功能不全和需要终身皮质激素替代治疗。
 
肾上腺切除术的临床建议：
 
➤对于库欣病患者，双侧肾上腺切除术通常被认为是最后的治疗手段，在其他治疗手段都失败后选择。（中等质量，强烈的建议）
➤严重高皮质醇血症患者，可以早期进行双侧肾上腺切除术，以避免疾病未控制导致的不良影响（中等质量，强烈推荐）。
➤许多专家建议在希望怀孕的女性患者，早期进行双侧肾上腺切除术。（中等质量，强烈推荐）
➤双侧肾上腺切除术后，根据临床情况，定期监测血浆ACTH和垂体成像，通常从术后6个月开始。（高质量，强烈推荐）如果怀疑促肾上腺皮质激素肿瘤进展，可能需要进行更频繁的评估。（高质量，强烈推荐）
 

库欣病并发症的管理要点

 
1.高凝
 
➤库欣病患者术前或术后血栓预防尚缺乏标准推荐。临床实际工作中部分专家暂停了术前女性患者雌激素治疗，但如果它作为避孕措施，应该小心，因为怀孕也与血栓形成的风险增加有关。（低质量、酌情建议）
➤有血栓栓塞史或凝血指标异常、术前有严重高皮质醇血症、正在使用雌激素或口服避孕药的患者、活动能力差、术前或术后住院时间长、术后皮质醇浓度高或皮质醇过度替代等有静脉血栓形成高风险的患者应考虑预防性抗凝治疗。（中质量适中，强烈推荐）
➤鼓励所有患者术后早期下床行走和使用弹力袜。（高质量，强烈推荐）
➤如果应用预防性抗凝治疗，强烈建议优先选择低分子肝素而不是口服抗凝药物，术前治疗时更需注意。（低质量、
酌情建议）
➤尽管何时停止及术后何时重新开始尚不清楚，抗凝药物可以在术前停用，以减少术中出血的风险。（低质量，酌情建议）
 
2.心血管疾病
 
➤根据心血管疾病高危患者的指南进行评估、监测和治疗。（高质量、强烈建议）
➤管理策略应根据出现的并发症（如高血压或高脂血症）进行个体化制定。（高质量、强烈建议）
➤护理应根据需要与初级保健和心脏病科医生协调。（质量非常低，可酌情建议）
 
3.骨病
 
➤推荐对所有患者进行骨丢失和骨折的风险评估。（高质量，强烈推荐）
➤考虑到即使没有骨质疏松的患者也有骨折的风险，单独应用双能X线骨密度仪无法提供足够的信息，推荐进行骨质量或椎体形态评估（高质量，强烈推荐）；上述检查对于发现亚临床骨折也有益（高质量，强烈推荐），但可能不适用于所有患者。评估库欣病骨折风险的FRAX工具尚未被证实适用库欣病。
➤监测和随访所有成人高危人群。（高质量、强烈推荐）
➤因为皮质醇过量会增加骨折风险，库欣综合征患者即使骨密度正常也考虑常规进行抗骨质疏松的治疗（如双膦酸盐）。（高质量，强烈推荐）
 
4.生长激素缺乏
 
➤目前还没有关于库欣病是否、何时及如何检测库欣病成人的生长激素缺乏的标准做法。由于术后下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的恢复经常延迟，共识建议术后至少等待6-12个月后再考虑生长激素缺乏评估。（中等质量，强烈推荐）
➤大腺瘤和积极进行手术切除的患者发生垂体前叶功能低下的风险增加；三种或三种以上垂体激素缺乏的患者更有可能出现生长激素缺乏。（高质量，强烈推荐）
➤对于儿童，术后3-6个月评估生长激素缺乏情况，并在需要时立即开始生长激素治疗，以确保正常生长。
➤在缓解期间，库欣综合征相关肌病不会自行缓解，建议所有患者进行物理康复。（低质量，可酌情推荐）
 

文章小结

 
最后，李全民教授总结道，库欣病是内源性库欣综合征的最常见原因，由分泌促肾上腺皮质激素的垂体肿瘤引起。而与库欣综合征的肾上腺病因患者相比，库欣病患者的长期生活质量较差。临床中，需要准确诊断、仔细选择治疗方案和长期管理，以优化患者结局。

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