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越来越多的糖尿病人走进心内科……

字号+ 作者:医学界 来源:医学界 2024-01-17 我要评论

认识不足、早期诊断率低、多学科交叉且知识冗杂,以及药多、副作用多等现实问题,影响着心、肾、代谢共损患者的诊疗、预后 。 撰文 | 燕小六 近日,美国心脏病协会 (AHA) 发布

 
 
 

认识不足、早期诊断率低、多学科交叉且知识冗杂,以及药多、副作用多等现实问题,影响着心、肾、代谢共损患者的诊疗、预后

 
 

 

撰文 | 燕小六
 
近日,美国心脏病协会(AHA)发布2023年度心血管疾病防治领域的9项重大进展。其中之一是,AHA“主席建议”提出一种“新疾病”:心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)
 
根据AHA定义,这是与功能失调、过度肥胖等相关的一组疾病谱系。核心是代谢、肾脏、心血管系统之间发生病理、生理等相互作用,导致心脏、大脑、肾脏、肝脏等多器官功能障碍和较高的心血管风险。综合媒体分析,1/3美国成年人有3种及以上的CKM危险因素;包括孩子在内,90%的美国人是CKM高危或已罹患人群。
 
“临床一直有心肾综合征(CRS)的说法。简单来说,就是急慢性肾脏疾病会加重或诱发心血管疾病,反之亦然。”广东省人民医院心内科主任医师、“心肾综合征项目”负责人刘勇告诉“医学界”,CKM是在此基础上,创新地纳入代谢危险因素。
 
“这不是一个小问题。走进心内科的糖尿病、肥胖等代谢综合征患者,越来越多。不少人出现微量白蛋白尿等早期肾损伤信号。”上海交通大学医学院附属胸科医院心内科主任医师沈玲红教授说。
 
图源:锐景
 
 
认识不足、早期诊断率低、多学科交叉且知识冗杂,以及药多、副作用多等现实问题,影响着心、肾、代谢共损患者的诊疗、预后。沈玲红告诉“医学界”,AHA提出新的临床概念,非常重要。它有利于提高临床诊疗认知,推动临床研究和技术发展,督促更多医生关注。最终目标是早预防、早发现、早诊断、早治疗。
 
为何现在提出CKM?
 
“我们大量遇到这类患者,有明显增多的趋势。”被问及AHA为何会在当下提出CKM时,刘勇结合临床感受如是说。
 
心肾共患病的概念最早出现于1951年。2008年,世界肾脏学会议提出CRS定义。两年后,该定义得到“急性透析质量倡议(ADQI)”认可和推广,并分出5种亚型。每一型的发展过程、危险分层和转归都不同,发病率及死亡率也有差异。
 
心肾会成为“难兄难弟”的原因复杂。“心脏是人体循环系统的发动机,负责源源不断地为全身各器官提供血供,当然也包括肾脏。肾脏有了充分的血液灌注,才能高效发挥滤过功能,将人体产生的代谢废物排出体外。两者通过循环系统紧紧联系在一起。心功能受损则肾脏灌注不足、滤过功能下降,水分和有毒代谢物在人体蓄积、毒害人体各器官;循环超负荷,又会加重心脏负担、引起心功能恶化。”沈玲红解释。
 
基于此,心肾彼此成就,亦能相互拖累。刘勇及其团队曾调查中国4万多例冠脉介入手术患者,发现合并肾病的发生率超过20%。全国因心力衰竭合并重度肾功能不全,需要做心脏、肾脏联合移植的病患,也不在少数。
 
随着现代人体型日益横向发展,心肾共损问题越发突出。
 
2023年8月17日,《糖尿病,肥胖和新陈代谢》发布母义明等人研究,称中国34.8%的研究人群超重,14.1%的研究人群肥胖,男性普遍胖过女性。这比2021年《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》的结果好一点。后者称,我国超过一半的成年人超重或肥胖。
 
伴随而来的是糖尿病、高血压、高尿酸血症、血脂异常、脂肪肝疾病、慢性肾病、胆石症和/或颈动脉斑块等并发症高发。在母义明等人研究中,超重或肥胖人群的并发症发生率分别为70.7%和89.1%。
 
《科学美国人》分析,这是因为肥胖本身就是一种慢性炎症状态,会损害血管、导致血管功能障碍,从而影响心脏、肾脏等多器官。而且,肥胖造成的脂肪异常沉积、炎症因子分泌增多,及脂肪组织激素分泌异常、线粒体异常等,会导致胰岛素抵抗,是诱发2型糖尿病、心血管疾病和脂质代谢紊乱的高危因素。
 
临床已经看到恶果。美国心脏病协会(AHA)“主席建议”指出,CKM综合征是美国成人和青少年肥胖、2型糖尿病高发的结果,也是心血管疾病的危险因素。而2型糖尿病和慢性肾脏疾病患者的最常见死因是心血管病。
 
我国情况不容乐观。2012年后的10年内,包括全国血液透析登记数据、全国三级医院住院患者数据、基层医疗机构糖尿病相关肾病调查等多项数据、研究指出,糖尿病相关肾病已经逐渐取代肾小球肾病,成为新发透析患者的首位病因。
 
“中国约有1.2亿慢性肾脏病人群、2.7亿高血压人群、1.3亿糖尿病人群,这些都是心肾共患病的高危人群。随着民众健康意识提高、平均寿命延长,累积患者数会逐年增长。”沈玲红说。
 
图文无关。图源/顺义发布
 
 
认识新疾病,中国走在了前面
 
AHA“主席建议”详细介绍了CKM的5期“分期法”。其中,0期代表“无危险因素”,以预防为主。1-4期意味着危险因素渐进性发展。
 
比如,1期存在腹性肥胖和/或血糖升高。2期合并多种代谢问题,如糖尿病、高血压、高血脂,且出现慢性肾脏疾病,有肌酐升高、蛋白尿等。
 
3期在2期基础上,合并亚临床心血管疾病,CT或彩超会提示结构异常。发展到4期,会合并临床心血管疾病,继续恶化将出现肾功能衰竭。
 
“门诊遇到最多的是2期患者。4期是最严重阶段,在专病专科多见。”刘勇指出,AHA重点强调要重新认识心血管疾病风险,将肥胖、高血脂、糖尿病等代谢危险因素考虑在内。这是CKM概念的一大亮点。
 
沈玲红告诉“医学界”,针对心、肾、代谢的关联,中国学者其实走在世界前列。“CKM的提法和我们在2021年提出的CRS第6型慢性继发性心肾综合征,是深层本质相近的一组疾病谱系。”
 
ADQI提出CRS的5分型,基于脏器衰竭的先后顺序,依次为急性心肾综合征、慢性心肾综合征、急性肾心综合征、慢性肾心综合征,和继发性心肾综合征。
 
“第5型主要指脓毒血症、淀粉样变性等引起心肾共同损害,是为继发性心肾综合征。前面4型都有急慢之分,用药、预后和处理皆有不同。到了第5型,急慢性问题融为一体,这不科学。”沈玲红解释。
 
此后,她遇到一个会诊病例,更是加深了这一疑问。“患者因脓毒血症被收治ICU,合并肾功能异常、心脏损害,射血分数约35%,是非常典型的第5型。我们都以为,其心肾损伤严重,很难评估预后。没想到,1-2周后,脓毒血症得到控制,心肾问题奇迹般痊愈了。”
 
沈玲红认为,很多免疫代谢疾病,如糖尿病、高血压、红斑狼疮、结节性硬皮病等,都可能导致慢性心肾损害。区别于脓毒血症,不同疾病对心肾影响不一,发病特点、病理演变及治疗策略不同。“不管是CKM还是CRS第6型,两者具有殊途同归的效应。一方面,它们都提示临床,继发于其他问题的心肾疾病不一定都是先肾后心,其起病往往隐匿,心肾受累或是同时进行。另一方面,在心血管防治中,有越来越多的同一危险因素,会同时作用于心肾,这在当代慢病防控中越来越重要,要纳入整体考虑。”
 
“创新的医疗理念会带动创新的医疗实践。”刘勇表示,基于CKM的5个分期,大量早期患者或能进入临床观察。“心肾共损是有疾病面容的。首当其冲的就是肥胖。有些人慢慢可能出现浮肿、肤色暗黄,有的可能表现为心血管病面容,比如表情疼痛、痛苦、呼吸困难。民众自身应警惕。”
 
AHA提示,CKM筛查要从娃娃抓起。针对21岁以下人群,每年要筛查超重和肥胖。3岁以后,至少每年评估一次血压。在9-11岁和17-21岁两个时间段,进行空腹血脂检查。有血脂异常家族史的人群建议2岁开始筛查血脂。
 
此外,21岁以上者每年要测量体质指数(BMI)和腰围,定期筛查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白和肌酐,以及做冠状动脉钙化筛查。每1-2年进行一次代谢功能障碍相关的脂肪肝筛查。
 
临床路漫漫
 
面对快速增加的患者群体,沈玲红认为,心脏、肾脏、内分泌、全科医学等要行动起来。相关科室医生是实现CKM早预防、早诊断、早治疗的重要力量。
 
“现在越来越强调以病人为中心,医生围着病人转。理论上,任何一科医生碰到心脏、肾脏或代谢不好的患者,都要想一想会否存在心、肾、代谢等共损问题,要筛选、甄别早期的器官结构变化,不能等到出现功能损害了,再来重视、处理。”沈玲红说。
 
但受访者也坦言,现行的专科诊疗模式存在诸多不足,较难解决心、肾、代谢共损患者的常见诊疗难点、痛点。
 
“CRS或CKM都是全身多系统慢病。患者需要反复多次在多个专科就诊,手头有一堆治疗心脏病、肾脏病、糖尿病、高血压等各种疾病的药,药多副作用也多,药物之间还可能存在冲突和禁忌。”沈玲红指出,常规专科诊疗仅仅针对自己的专科疾病进行诊治。针对患者合并其他专科疾病,较难给出最佳诊疗建议。
 
刘勇认为,临床医生要想看好CKM或CRS,首先要充分、深入了解共患疾病,掌握病理生理机制以及治疗共病的内科基本功。其次,要紧跟医学进展,掌握诊疗新理念、新技术等前沿信息。“目前关于CKM的研究证据、临床实践指南还不够全面,部分患者分期进展较快,较难实现规范化诊疗、管理。”
 
沈玲红、刘勇皆认为,随着CKM、CRS等概念深入人心,会有更多临床医师关注这类问题。相关专病门诊投入运营或指日可待。
 
专家简介
 

沈玲红 教授

 

  •  

    沈玲红,教授,主任医师,博士生导师。上海交通大学医学院附属胸科医院心内科副主任,冠心病亚专科主任。美国心脏学院专家会员(FACC), 欧洲心脏病学会专家会员(FESC), 中华医学会心血管病学分会心血管临床研究学组委员,中国医师协会心血管分会肿瘤心脏病专业委员会委员,上海市医学会心血管病专科分会委员。

 

专家简介
 

刘勇 教授

 

  • 刘勇,教授,主任医师,博士生导师 。美国心脏病学院Fellow(FACC),担任Medcine Advances 编委(心血管专题),中国医师协会心内科医师分会青委,广东省医学会心血管病分会委员、广东省医学会循证医学分会常委等,广东省老年保健学会冠心病分会副主任委员,中国粤港澳大湾区心脏病协会研究分会副主任委员。

 
 

 

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