免疫组化检测增加NTRK3重排GIST分类及Ⅰ级推荐内容

尽管NTRK重排在GIST中发生率很低，但NTRK抑制剂治疗NTRK融合的GIST取得了良好的疗效，因此需要对这部分患者进行筛选。但由于NTRK重排仅仅在野生型GIST发生，同时发生率非常低，如果全部GIST患者都常规开展NGS检测，会造成不必要的资源和经济浪费。因此，新版《指南》建议对所有患者进行免疫组化的pan-TRK初筛检测，初筛阳性者再进行NGS的NTRK融合的检测，有助于更高效地筛选NTRK重排GIST。目前我国自主研发的 NTRK抑制剂也正在开展临床试验，很快即将上市用于NTRK融合的患者治疗，因此筛选适合使用NTRK抑制剂的GIST患者十分重要。

原发危险度分级修改核分裂像计数单位

核分裂像计数单位由原来的/50个高倍视野修改为/5mm²，更接近于国际的准则，避免了因显微镜规格不同而导致的计数差别。这项更新更多需要在病理科医生中进行推广。

危险度评估与预后分组增加TNM分期

由于GIST很少合并淋巴结转移，因此，AJCC的TNM分期不太适合用于GIST的分期，因此临床极少使用，但该分期一直存在，为了使临床医生对该分期增加了解，本版指南中增加了TNM分期Ⅲ级推荐，并增加附表4，以供临床参考。

新版《指南》中影像诊断的重要更新不多，主要是对注释描述语句进行了调整。GIST影像学规范化报告内容中，进行部分内容的删减、合并与调整，并对描述方式进行了整理和规范。

原发GIST新辅助治疗中，增加阿伐替尼Ⅰ级推荐

术前评估预期肿瘤难以达到R0切除、需联合脏器切除，以及可完整切除但手术风险较大者，应考虑新辅助治疗。对伊马替尼不敏感的PDGFRA外显子18 D842V突变GIST，推荐阿伐替尼新辅助治疗。阿伐替尼是一种强效、高选择性的Ⅰ型KIT和PDGFRA 活化环突变体抑制剂，其对KIT D816V和对伊马替尼治疗原发耐药PDGFRA外显子18 D842V激酶活性的抑制能力远高于Ⅱ型抑制剂伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼。在PDGFRA D842V 突变的 GIST 患者（56例）中，51例获得缓解，客观缓解率（ORR）为91%，临床获益率（CBR）为 98%，中位无进展生存期（mPFS）为34.0个月²。NCCN指南与新版CSCO指南均增加了阿伐替尼用于D842V突变GIST新辅助治疗的Ⅰ级推荐。

复发转移性GIST的手术治疗

复发转移性GIST治疗的Ⅰ级推荐和Ⅱ级推荐都以靶向药物治疗为主，在局灶复发转移与肝转移的不可手术切除患者中，Ⅱ级推荐增加“靶向药物治疗后，MDT评估是否可行手术切除（2A类）。”新版《指南》强化了复发转移性GIST的多学科诊疗的必要性。

药物名称更新

“阿泊替尼”更新为“阿伐替尼”；“瑞普替尼”更新为“瑞派替尼”。

二线治疗增加瑞派替尼低级别推荐

瑞派替尼的ORR较高，那么能否从四线治疗前移到二线治疗，为外科医生提供转化治疗的机会，也是一个值得讨论的问题。Ⅰ期研究显示，对伊马替尼耐药后的晚期GIST患者，瑞派替尼二线治疗的ORR为19.4%，mPFS为10.7个月³，优于既往获批药物。因此，瑞派替尼可尝试用于二线治疗，新版《指南》在二线治疗中增加瑞派替尼的低级别推荐（3类证据）。目前瑞派替尼正在开展二线治疗的头对头研究，预计今年年底将公布数据。

概括来讲，新版《指南》有如下几个突出的亮点：病理检测强化了NTRK3重排GIST，原发危险度分级修改核分裂像计数单位，危险度评估与预后分组增加TNM分期；外科治疗部分增加了阿伐替尼用于新辅助治疗的Ⅰ级推荐；药物治疗部分强调了精准治疗，对一线治疗患者按基因型进行了细分，并增加了瑞派替尼二线治疗Ⅲ级推荐。