近期，国内疫情形势严峻，大有卷土重来之势。在疫情防控常态化下，如何做好重症监护室围术期患者的血压管理，提高医疗质量，改善患者预后显得尤为重要。为此，小编特邀重症医学领域专家秦秉玉教授分享“新疫情下重症监护室围术期患者的血压管理”。
秦秉玉 教授
主任医师，硕士生导师，河南省人民医院急危重症医学部主任；
国务院特殊津贴专家、河南省政府特殊津贴专家；
河南省重症医学医疗质量控制中心主任；
河南省卫健委新冠肺炎救治省级专家组副组长；
河南省医学会重症医学分会主任委员；
河南省医师协会重症医学医师分会副会长；
中华医学会重症医学分会常务委员；
中国医师协会重症医学医师分会常务委员；
在重度颅脑损伤、重症感染、多脏器功能障碍综合征、脓毒症等临床急危重症救治，以及肺移植围手术期管理等方面，具有丰富的临床经验。
近期国内新冠疫情呈多地散发、局部地区暴发态势，这将给重症医学科的工作带来哪些影响？
在访谈中，秦秉玉教授回忆道：重症医学在历次突发重大灾难和公共卫生事件的危重症患者救治中都发挥了重要作用，2003年非典、2008年汶川地震、2015年天津滨海爆炸、2020年暴发至今依然流行的新冠肺炎疫情……因为参与灾难和瘟疫的救治，让重症医学展示在大家面前，也让更多人看到重症医学在守护公众健康和社会安定中不可替代的作用。
近期，随着奥密克戎变异株流行，国内疫情呈多地散发、局部暴发态势，给全国的重症人带来不小的挑战。秦秉玉教授强调：虽然近几年重症医学发展迅速，但如今的规模和学科发展水平仍无法与类似新冠肺炎这样的重大疫情相适应、相匹配，特别是在人力上。因疫情的发生，科室部分甚至一半的医护人员被抽调参与疫情的防控，使得科室工作压力进一步增大。虽然对诊疗工作产生了一定影响，但在与新冠肺炎斗争的过程中，让我们有机会对疾病有更多深入的研究和认识，在治疗和护理方面积累了更多宝贵的经验。因此说，疫情之于重症医学，是挑战也是机遇，更是动力。
在疫情需要持续动态清零的背景下，接诊治疗急症或危重症患者时应注意哪些细节，以促进患者康复？
重症是医院最后的堡垒，抗疫工作要做好，日常工作也不能疏忽。秦秉玉教授指出，虽然重症医学科接诊的患者大多数为急危重症患者，需要尽快投入到抢救治疗中，但在国家动态清零政策的要求下，重症医学科在接诊危重症患者时还是应当严格评估就诊患者新冠肺炎感染风险，做好疫情防控工作，如查验患者健康码、行程码，了解患者的旅居史，要求患者必须进行新冠病毒核酸检测等。“特别是我们河南省人民医院急危重症医学部，涉及全省危重症患者的转运工作，比如一些高血压急症患者，地方医院处理不了会通过急救车转运到我院紧急救治。虽然这类患者情况比较危急，要求我们紧急处理，但在防疫的背景下，转运工作的防疫措施要求会更加严格。因为一旦防疫工作出现纰漏，可能会导致严重后果，甚至局部疫情暴发。”秦教授说道。
高血压急症是重症医学科常见的病情，对于出现高血压急症的患者，良好的血压管理对于预防术中并发症及改善患者的预后具有非常重要的意义。请您结合指南和临床实践分享一下，在目前新冠疫情的环境下，这类患者围术期高血压的控制目标和调控策略。
秦秉玉教授表示，无论是原发性高血压还是继发性高血压，在某些诱因的影响下，血压会突然和显著升高，一般指的是收缩压超过180 mmHg、舒张压超过120 mmHg的状态，同时伴有心脏、大脑、肾脏等重要靶器官功能不全的表现。这样的高血压急症会严重威胁患者的生命安全，例如会突发脑出血，需要进行紧急处理。尽管这类患者的情况比较危急，也要求我们必须尽快给予处理，但血压控制并非越快越好，也并非越低越好，因为短时间内快速降压会导致重要器官血流灌注减少，影响患者预后。因此，高血压急症的调控策略一般要遵循以下处理原则。
秦秉玉教授介绍到，在初始阶段，也就是发病后1 h内，血压控制目标一般是平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；在后续的2~6 h，可逐渐将患者血压降至期望水平，一般建议收缩压控制在160 mmHg左右、舒张压控制在100 mmHg左右。实际上，对于高血压患者而言，其日常的脏器功能维护和血流灌注已经适应了偏高的血压状态，如果在较短时间内将血压降至较低水平，可能会导致器官功能处于相对缺血状态，部分患者可能会出现缺血性脑卒中，或者是影响肾功能、肠道功能等等，最终导致患者预后不良。
当患者血压控制在160/100 mmHg左右，后续的血压调控策略应该调整为分层管理，根据患者的基础血压、病情、年龄、病程长短及手术种类等进行血压管理。譬如，75岁的高血压急症患者，按照指南要求收缩压维持在150 mmHg左右即可。因此，高血压急症患者的降压速度并非越快越好，降压目标也并非越低越好。临床医生应根据不同患者的情况进行分层管理，制定个体化降压方案。
明确围术期高血压综合治疗策略以后，在治疗药物的选择上，需要关注哪些原则或细节？
秦秉玉教授提到，临床上高血压急症常用的静脉降压药主要有硝普钠、硝酸甘油、钙通道阻滞剂（如尼卡地平）、β受体阻断剂（如拉贝洛尔）、利尿剂等。虽然种类较多，但根据不同患者的血压水平、高血压原因及病理生理状态，降压药的选择也有所区别。如果患者在麻醉状态下，可能通过加一点吸入麻醉药将麻醉加深，就能使患者血压快速降下来。如果患者回到重症监护病房，血压仍然处于较高水平，就需要进行一些特殊处理。例如临床上经常遇到有些患者收缩压超过220 mmHg，这时候就需要将血压快速降至目标水平。此外，对于手术前血压处于临界值，一旦进入手术室可能出现高血压的患者，按照指南要求，如果收缩压没有超过180 mmHg、舒张压没有超过100 mmHg，有些手术可以正常进行，如果血压超过这个范围，建议暂停手术。
对于脑出血或脑外伤这类神经重症患者，无论是择期手术还是急诊手术，手术本身对脑组织都有“骚扰”，往往会导致术后脑水肿，而颅内压的升高直接决定了这类患者术后神经功能的恢复程度。因此，这类患者的围术期管理务必进行包括颅内压和脑氧饱和度监测在内的多模态监测，以指导围术期血压管理。对于这类患者而言，血压控制要兼顾脑灌注要求，避免出现脑梗死。在上述静脉降压药中，尼卡地平降压平稳，同时具有解除脑血管痉挛的作用，既能稳定血压，又能避免患者因灌注不足出现脑梗死，在神经重症患者中应用广泛。最后，秦教授建议到：“不同的降压药有不同的作用特点，临床医生应根据患者的血压水平、病情、手术种类做出相应调整，合理使用降压药。”
健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
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