北京协和医院肿瘤内科副主任医师

邵亚娟

这是一位血液科的患者，在我被请去为他会诊之前，能用的药都用过了，已经没有治愈性的治疗方案了。他当时面临着病毒感染、白细胞低、无法进行化疗等问题，但是，患者本人有特别强烈的生存愿望。因此，其临床主管医生请我和其他几位专家去会诊。

会诊时，我委婉地跟患者说：“您现在这种情况，往治愈的方向进行治疗可能有点困难。咱们在外围就遇到阻力了，所以需要先停下来，把感染、白细胞等问题处理好，然后再看看下一步能不能有更好的办法。如果没有好办法的话，我们可以选择对症处理。到时我们会给您提供一些选择，不一定非得做化疗。”

说到这里，患者家属就把我拉出去，不让我继续说下去了，患者本人也不接受我的说法。患者家属认为我跟患者说这些是不合适的，跟主管医生说不希望再有这样的会诊。本来隔壁病床的那位患者也想请我们会诊，看到这种情况后，取消了会诊申请。

这件事让我觉得很无奈，也很遗憾，促使我进一步反思自己和患者沟通失败的原因。

原因一：没有充分确认患者对自己病情的知晓情况

患者的主管医生在请我去会诊时跟我说，患者对病情非常了解。因此，我对患者说话比较直接。但我和主管医生对于“非常了解”的理解可能是不一样的。

在我看来，家属对患者病情充分了解不等于患者本人充分了解，家属很有可能从保护患者情绪的角度出发，并没有特别明确地告知患者已经没有什么治愈性的办法了。在去会诊之前，我应该跟主管医生重新确认一下他和患者及家属的沟通情况，患者对病情知晓到什么程度，我还应该在见到患者的时候当面去核实他本人对疾病的认识情况。这样，我再去跟患者沟通的时候，就不会让患者和家属觉得“我原来不知道啊，怎么突然间这么说，太难接受了！”

原因二：习惯性谈病情而没有考虑缓和医疗

我是一名肿瘤科医生，见到患者时，我对自己的角色定位是“肿瘤内科专家”。实际上，对于这样的患者，我更应把缓和医疗的理念应用上，对他做身体、心理等状况的评估。比如，我可以先关心地问他：“您有什么不舒服的？”评估完成后，我就可以开始为患者处理他的各种不适症状，当患者想要知道他的下一步治疗方案时，我可以邀请他的主管医生一起参与讨论。当我跟患者交往一段时间，彼此熟悉了，建立起一定的信任后，再跟他谈当前不适合做化疗的事，可能他更容易接受。

原因三：告知过程没有分几次逐步完成

我可以遵照告知病情的流程，分几次逐步完成告知。

第一次可以先看望患者，努力建立起信任关系。比如说：“我们现在来看您了，您有什么不舒服呀？我能做些什么事情来帮助您呢？”我们可以针对患者的疼痛给予药物、理疗、芳疗等帮助；针对患者的肠梗阻，减轻令他痛苦的症状……和患者熟悉后，他才可能慢慢打开心扉，跟你说一些自己的想法，我们才能有办法跟他讲他的实际情况。

告知坏消息一定得一步一步来，根据患者已经知道、还想知道的问题，慢慢和患者分享。需要让患者做好相关的心理准备后，再根据他的需求开启下一个话题。即使有的患者病情非常紧急，紧急得只能在一次会诊中告知，医生也应该在这次会诊中先建立信任关系，再逐步告知，这就更考验医生的能力。

复旦大学附属中山医院（厦门）心理医学科医生

刘丽君

过去一年，我在门诊和会诊中看过几位恶性肿瘤晚期的患者，患者的家属都选择对患者本人隐瞒病情，我虽能理解，却每每心情复杂。

隐瞒病情是否真有必要

隐瞒真实病情往往会给患者带来希望，觉得自己“很快就好了”。但是，身体的感受和所获得的认知信息存在冲突，这种不一致会给患者带来困惑：“为什么明明是小毛病，但我的感觉却越来越差？我还打算去旅游呢，现在这个样子怎么出去？”

这个冲突会一直持续存在，直到情况糟糕到患者意识到真实情况可能是什么。我很难想象，患者意识到这一点时会是什么感受。

作为会诊医生，我来会诊前会被告知，患者不知道自己的疾病情况，会诊时注意不要提及。然而，当我听到患者问我为什么自己的情况越来越差的时候，我感到非常难过。

抗肿瘤药物治疗往往伴随着很大的副反应，如恶心、呕吐等。患者不知道自己的真实情况，服药的依从性会是一个很大的问题。患者会认为：“我吃这个药这么难受，我就不吃了，为啥要受这个罪？”家属需要费尽心思劝患者服药。

一个人面对死亡临近的时候会是什么样的反应？有的人可能会一下子被恐惧击倒，也有的人在经历短暂的恐惧之后，在求生的渴望之下，激发出了勇气和力量……假如没有真正深入思考或讨论过这一话题，我们并没有办法预测患者究竟会有什么样的反应。因此，基于担心患者无法承受而做出隐瞒的决定，也许并不那么靠得住。

选择隐瞒，或许避免了短期内直面死亡这个话题，可能暂时屏蔽了患者对死亡的恐惧，但对患者而言，或许也失去了重拾勇气和力量的机会。

也有的家属担心，患者知道真实情况后选择不治疗，这和家属的意愿相违背，因此选择隐瞒。但这实际上让患者失去了决定自己治疗的权利。

如何告知需要讲究方法

当然，我们告知患者真实情况，并不是毫无准备地去和患者直截了当地说：“你得的是肿瘤晚期，没有多少时间了。”告知“坏消息”是一个非常需要讲究方法的事情，医生、患者和家属三方都有很多工作需要去做。

假如我得了不治之症，却无法知晓自己的真实处境，我是无法接受的。

面对或不面对，人终究是会去世的。我曾在朋友圈表达了上述观点，引发了一些讨论。我也因此了解到，曾经选择对患者隐瞒病情的家属们的一些想法。

我经常遇到的一种情况是，家属在得知噩耗时是懵的，当下做出了隐瞒的决定，随后就一直这么隐瞒下来，直到瞒不住或是患者自己意识到。家属会在“隐瞒的决定到底对不对”的自我怀疑中消耗心力、产生困扰。很多家属并不是“决定隐瞒”，而是“还没有决定告知”或者“不知道如何开启这个话题”。

有家属提出，把“是否告知患者真实病情”的决定权完全交给患者家属，是否也存在问题？家属可能无法承受这样的压力。

肿瘤科医生也挺难的，我无法想象他们是如何做到对患者隐瞒病情的。会诊的时候，我常不知所措，不知如何回答患者的问题。患者的情绪反应和处境是相关的，当他不知道自己的真实处境，接收到的信息和他的感受存在不一致时，他会焦虑、失眠。我有时只能对症给一点助眠药物。

我个人认为，对患者隐瞒病情，只有在患者本人之前有过这样的要求的前提下才可以接受。

每个人都可能是家属，也可能是患者。我希望，未来我们重点讨论的应当是如何告知，而不是是否告知。