范玉华：脑小血管病的药物治疗_家庭健康终端_京智康,健康社区,我淘健康,健康城市

脑小血管病（CSVD）是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、脑白质高信号（WMH）、脑微出血（CMBs）、扩大的血管周围间隙和皮层微梗死。

CSVD是与年龄相关的高患病率疾病，在我国，CSVD所引起的腔隙性梗死占缺血性卒中的25%~50%。WMH的患病率在45~80岁从50%上升至95%。CMBs患病率为24%，并随年龄增长逐渐增加，60~69岁人群为17.8%，年龄≥80岁可达38.8%。CSVD是认知障碍最常见的原因之一，其引起的认知功能障碍可占血管性痴呆的36%~67%。

CSVD的药物治疗包括卒中的治疗和二级预防，CSVD所致认知障碍的治疗，情感障碍、尿便障碍、步态障碍的治疗，其他治疗（特异性酶替代、维生素摄入）等。

卒中的治疗和二级预防

1. 溶栓治疗

以急性卒中为表现的CSVD，目前仍需参照急性缺血性卒中相关诊治指南进行溶栓治疗。

《中国脑小血管病诊治专家共识2021》指出：

（1）在超急性期，判断卒中的病因类型有困难，难以明确是否为CSVD；

（2）过多的检查，可能延误患者的治疗时间窗；

（3）系统回顾显示，急性腔隙性梗死虽然增加溶栓后出血的危险（中重度脑白质病变者的症状性出血率为10%），但仍可因溶栓而获益。

2. 降压治疗

高血压是CSVD包括腔隙性梗死和WMH发生、发展的重要因素，也是血管周围间隙的独立预测因子，还增加CMBs风险。降压治疗是控制CSVD发生发展的重要手段，不仅仅血压水平包括收缩压和舒张压需要重视，血压变异性也需要关注。

指南推荐：

（1）控制高血压是CSVD发生和发展最有效的方法；

（2）强化降压，将收缩压控制在130 mmHg以下，可能会获得更好的效果；

（3）部分aCSVD合并大动脉粥样硬化的血管狭窄，需要注意降压幅度和速度；

（4）血压变异性对CSVD的发展有重要作用，使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效，如钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂；

（5）降低血压预防老年人卒中后认知功能障碍的有效性目前仍存在争议，然而鉴于降压治疗对血管性结局存在益处，因此建议存在血管性危险因素的人群控制高血压。

3. 抗血小板治疗

对于急性发病以卒中为表现的CSVD，建议按照急性缺血性卒中防治指南推荐给予抗血小板药物治疗和二级预防。对于无卒中等急性症状的CSVD患者，特别是影像学发现的隐匿性脑小血管病（ccVSD）患者，是否需要抗血小板药物来预防，仍无统一结论。基于SPS3、CHANCE亚组分析以及CSCP2的研究结果，目前对于明确为CSVD的轻型卒中，建议以单一抗血小板治疗为主。同时CSPS2研究显示，西洛他唑可能在CSVD中更有优势。

有关无症状CSVD的研究未能提供抗血小板药物使用的证据。2021年欧洲卒中组织（ESO）发布的ccSVD管理指南指出：

（1）不建议对ccSVD患者进行抗血小板治疗，以减少缺血性或出血性卒中、认知功能下降或痴呆、依赖性、死亡、MACE、活动障碍或情绪障碍等临床结局事件；

（2）对于没有其他适应证的ccSVD患者，不建议使用抗血小板药物来预防临床结局；

（3）根据现有的知识，如果没有其他适应证，使用抗血小板药物来预防脑SVD的进展对老年患者（≥70岁）可能是有害的。

4. 抗凝治疗

若CSVD患者同时合并心房颤动有抗凝治疗适应证，仍需要进行抗凝治疗，但无需联合抗血小板治疗。但已有研究显示，合并严重脑白质病变或CMB者，抗凝后的出血危险增高，可达7~10倍，需慎重评估使用。对于特殊的CSVD，特别是脑淀粉样血管病（CAA），是抗凝治疗的禁忌证。

5. 他汀类药物治疗

SPARCL研究结果提示，他汀类药物对所有类型卒中包括腔隙性梗死都有降低复发风险的效果。他汀类药物除了能降低胆固醇外，还兼备改善内皮功能、抗炎或神经保护作用，可能同样适用于CSVD患者。

对于无症状CSVD，他汀类药物的使用指征较为宽松。2021 ESO ccSVD管理指南指出：

（1）没有足够的证据证明他汀能预防ccSVD，无法就降低血脂提出明确的建议。然而，已经认识到降脂在血管事件高危人群的一级预防中是有效的；

（2）ccSVD患者即使没有其他的他汀类药物治疗的适应证，也可以考虑使用他汀类药物降低血脂，目的是延迟ccSVD的进展，尽管这种延迟进展的临床意义仍有待证实。

CSVD所致认知障碍的治疗

1. 缺乏大样本严格设计的针对CSVD所致认知障碍的临床研究提供有效证据。

2. 胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀）治疗血管性痴呆的随机对照临床试验，显示其能一定程度地改善患者的认知功能，对小血管病性认知障碍或痴呆可能也有一定疗效。

3. 美金刚对轻-中度血管性痴呆的干预研究的亚组分析表明，其对小血管性痴呆的效果可能较好。

4. 一项针对小血管病性痴呆的随机双盲试验显示，尼莫地平能有效延缓认知功能的衰退，且治疗者的退出率和心脑血管事件发生率更低。

5. 对于无认知障碍的CSVD患者，不建议使用抗痴呆药物。

小结

1. 由于CSVD发病原因不同于大动脉的粥样硬化，认为可以照搬大血管病的治疗是不合理的。

2. 目前针对CSVD进行的大样本临床研究仍然较少：

（1）CSVD治疗结局评价参差不齐，有待规范；

（2）定量的评估手段应该被充分考虑；

（3）其他有潜力的药物需进行进一步的临床研究和针对发病机制层面的探讨。

3. 深入研究CSVD发生及损伤修复的分子机制对于CSVD的早期诊断、准确评估、有效治疗策略和药物研发具有重要意义。

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