吴振杰教授:黑色素瘤在诊断上,主要存在分期不准确、分子检测不规范等问题。对于Ⅰ~Ⅱ期黑色素瘤,在原发灶切除后根据病理结果即可获得准确分期,而对于Ⅲ期黑色素瘤的诊断,特别是区域淋巴结无大体转移时,还需要进行前哨淋巴结活检,因而在诊断上就存在一定难度。只有规范的前哨淋巴结活检才能获得准确的分期。
规范的诊断主要包括病理诊断和影像诊断两部分。病理学方面,需要依靠病理科医生提供规范的病理报告,以便临床医生获得更为详实的肿瘤生物学信息。同时分子诊断也非常重要,诸如BRAF、c-KIT和NRAS等基因突变检测,将为后续治疗方案的制定奠定基础。影像学方面,通常需要行CT检查以明确是否已发生全身转移,以及进一步的磁共振(MRI)或B超检查以明确局部情况。只有通过规范化诊断,才能获得正确的临床分期,以决定后续的治疗策略。
外科治疗上,主要涉及手术切除范围过大/过小以及缺乏术后辅助治疗意识等。一方面,黑色素瘤属于小瘤种,很多外科医生对这一疾病的认识不足,有些医生只要遇到肢端黑色素瘤首先就考虑截肢,这属于手术切除范围过大;有些医生则仅仅是进行边缘切除,这又存在切除范围过小问题。目前国内已经发布了《皮肤及肢端恶性黑色素瘤外科诊治中国专家共识》,通过规范的外科切除才能让患者获益最大化。此外,还有一部分医生在黑色素瘤切除术后并没有推荐患者进行进一步的全身评估及相应的辅助治疗,患者往往术后出现转移才再次就诊,错失治疗最佳时机。
研究数据显示,约有1/4的中国黑色素瘤患者携带BRAF基因突变,而CSCO、NCCN、ESMO等多个国内外指南均一致推荐黑色素瘤患者进行BRAF基因检测。例如,《2021 CSCO黑色素瘤诊疗指南》建议所有的黑色素瘤患者在治疗前都要进行基因检测,包括BRAF、c-KIT和NRAS,进行分子分型。对于未来BRAF靶向治疗可能作为治疗选择的复发风险高的III期疾病患者,以及出现IV期疾病或临床复发的患者,推荐进行BRAF突变检测。ESMO指南指出,对于可切除或不可切除的III/IV期疾病患者,必须对可操作突变进行突变检测,强烈建议对高危切除疾病(IIC期)进行突变检测。
总体而言,手术是黑色素瘤治疗的基石,但对于高复发风险的III期患者需要辅助治疗以降低复发风险,延长生存。达拉非尼+曲美替尼已经成为中国唯一进入医保用于BRAF突变黑色素瘤辅助治疗的药物,为患者带来无复发生存期(RFS)和总生存期(OS)获益,安全性较好且给药便利。