心衰加重时再次评估病因至关重要，包括既往病因是否加重，是否存在新发病因，病因是否可逆等。影响心包、心肌、心内膜、心脏瓣膜、血管系统或代谢的许多疾病都可以引起心衰加重。

常见的心原性可逆病因包括：缺血性心脏病（特别是新发急性冠状动脉综合征）、未控制的高血压、主动脉夹层、可手术治疗的严重瓣膜狭窄或关闭不全、心包疾病（如缩窄性心包炎、心包积液）和可逆性心肌病（如应激性心肌病、心动过速性心肌病）。临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄）时，应进行相应的筛查和诊断性检查。

合并疾病的出现和加重往往成为心衰加重的主要诱因，要尽早发现、及时处理。

（1）心原性相关疾病：如心律失常，包括快速及缓慢型心律失常，尤其是心房颤动（房颤）。

（2）非心原性相关疾病：①感染：肺部感染是诱发心衰加重的常见原因，此外还有感染性心内膜炎、脓毒血症等；②其他疾病：如慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘急性发作、肺栓塞、肾功能恶化、血糖控制不良、电解质紊乱、新发脑血管意外、贫血、铁缺乏症、妊娠、甲状腺功能异常、嗜铬细胞瘤、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、白塞病）。

（3）治疗相关问题：①慢性心衰药物治疗不规范：心衰治疗药物的种类不足、剂量不达标、治疗依从性差（自行停药等）、未定期随访等；②容量负荷增多：如利尿剂使用不足、输液过多过快；③使用可加重心衰的药物：如非甾体抗炎药、糖皮质激素、某些抗肿瘤药物、负性肌力药物等。

（4）其他：剧烈情绪波动、睡眠不足、过度体力消耗、创伤、围术期等。

根据心衰加重的速度、严重程度、血流动力学、生物标志物、肝肾等器官功能状况、合并症以及并发症、年龄等综合因素进行危险分层，制定与之对应的管理路径和治疗策略（图1）。

注：ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；MRA：醛固酮受体拮抗剂；SGLT-2：钠- 葡萄糖共转运蛋白2；心衰：心力衰竭

图1 慢性心衰加重患者的管理路径和治疗策略

（1）低危患者可以在门诊治疗。多数心衰加重的患者进展相对缓慢，可以在门诊进行有效的干预，避免心衰进行性发展，尽快恢复到稳定状态，从而避免住院。

（2）中危患者需要住院或在急诊治疗。是否需要住院治疗除了要考虑临床因素，亦会受非临床因素的影响，比如门诊的医疗基础设施和护理水平、医疗保障政策、住院床位、患者及家属的意愿、患者的社会经济和家庭条件等等。

（3）高危患者应立即收入或者转入重症监护病房。少数患者出现迅速而严重的心衰加重，参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中的急性心衰的处理原则。对于没有改善或心衰继续恶化的患者，应给予治疗“升级”，提高治疗强度，对药物治疗无反应者可行机械循环辅助支持治疗。

（4）难治性终末期心衰患者，应考虑心脏移植、长期机械循环辅助治疗或者姑息治疗。

需要强调的是这种危险分层是相对的，各层级相互重叠相互转换，必须动态观察、动态评估，根据病情变化和治疗效果调整治疗方案。对于心衰改善的患者应持续治疗以减轻和消除淤血，并且进一步优化指南推荐的药物治疗（GDMT）。

健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
 
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