孙建国教授：相对于常见的免疫治疗相关不良反应，少见免疫相关不良反应主要包括神经系统毒性、血液系统毒性、心脏毒性以及眼部毒性等。

为预防这些不良反应，在治疗前需对患者进行评估，包括一般情况、既往病史等，从而减少不良反应发生率。若患者身体状况差，PS评分较高，则不良反应的发生率可能较高。若患者存在自身免疫性疾病，如关节炎、皮肤改变等，会增加不良反应的发生率。此外，联合治疗的方式，如双免疫检查点抑制剂的联合治疗，会增加不良反应的发生率。

在治疗过程中需监管不良反应的发生，了解免疫治疗相关不良反应的常见临床表现及症状，医生、家属和患者都要高度重视。在用药之前，对患者进行全面评估，有利于帮助医生判断患者发生免疫治疗相关不良反应风险。患者出现不良反应后，需及时就医，向主管医生报告，采取相应治疗措施。

对于免疫治疗相关不良反应的治疗，糖皮质激素是最主要的治疗手段，要根据分级进行管理。不良反应为1级，仅有轻微症状，可不进行激素处理，不中断免疫治疗过程；不良反应达2级，需中断免疫检查点抑制剂的应用，同时加用糖皮质激素；不良反应达3级，需提高糖皮质激素剂量，若效果不理想，还需增加其他免疫抑制剂联合使用；不良反应达4级及以上，患者出现器官功能损伤或衰竭，需住院治疗，采用呼吸机等生命支持治疗手段。

因此，分级管理对免疫相关不良反应的治疗非常重要，糖皮质激素是首选也是最常见的药物。

孙建国教授：糖皮质激素对免疫治疗疗效的影响，分为两方面，一是治疗前或联合化疗过程中使用激素的情况，二是发生免疫治疗相关不良反应后使用激素处理。

在免疫检查点抑制剂治疗之前应用糖皮质激素，会影响免疫治疗的疗效。尤其是对于患有自身免疫性疾病的患者，需采用基础的糖皮质激素，使用剂量超过10mg/天，便会影响后期免疫检查点抑制剂的临床疗效。但在使用免疫检查点抑制剂联合化疗治疗时，紫杉类、培美曲塞类等化疗药物需使用糖皮质激素进行预处理，这时的激素用量低，用药时间短，对免疫治疗的疗效影响相对较小。

发生免疫治疗相关不良反应后使用激素处理，对后期免疫治疗重启或免疫治疗疗效是否有影响？一些回顾性研究显示，对于处理免疫治疗相关不良反应所应用的糖皮质激素，并不影响免疫检查点抑制剂的疗效，因此在不良反应处理过程中，需及时、准确、大胆地应用糖皮质激素。

孙建国教授：为处理免疫治疗的毒性而中断免疫检查点抑制剂，重启免疫治疗的时机以及注意事项是一个非常重要的话题。免疫检查点抑制剂的重启需考虑以下几个因素：

一、肿瘤对免疫治疗的应答情况，即在中断免疫检查点抑制剂之前的肿瘤退缩情况。若免疫检查点抑制剂治疗效果良好，肿瘤退缩明显，则重启免疫检查点抑制剂后患者再次获益的可能性较低。因为免疫检查点抑制剂往往只给患者带来一次性获益，若之前已有获益，则重启治疗效果不会理想。若前期免疫检查点抑制剂的应用，未使肿瘤明显缩小，未达到部分缓解（PR），则重启免疫检查点抑制剂可能为患者带来获益。因此，对肿瘤缓解程度的疗效评价，对于重启免疫检查点抑制剂非常重要。

二、免疫检查点抑制剂中断的原因。若因为不良反应导致中断，重启前需将不良反应级别降低，降至1级或0级，才可重启免疫检查点抑制剂治疗。此外，需考虑一些少见情况，如出现肝脏毒性、肠道毒性的患者，无法将不良反应降至1级，处于2级水平需要长期糖皮质激素维持的情况下，必须将强的松剂量控制在＜10mg/天，这种特殊情况下也可考虑重启免疫检查点抑制剂。

三、患者身体状况，以及之前产生免疫相关不良反应的级别。若患者既往发生3级、4级毒性，往往不考虑重启。少数器官，包括内分泌系统的损伤，即便出现3级、4级毒性，也可考虑重启，但大多数组织器官受损达到3级以上，都不宜考虑重启免疫检查点抑制剂。

总体而言，重启免疫检查点抑制剂有很多细节需要考虑，临床上需对患者进行个体化治疗。