膀胱癌是泌尿系统三大癌种之一，治疗中常用手段为根治性膀胱切除术（RC），但术后的储尿和排尿问题严重困扰着患者，对患者的生活质量和正常社交有极大影响。因此，保留膀胱的治疗方案显得尤为重要，是目前学界探索和讨论的热点。近日，由复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授牵头发起、经全国泌尿肿瘤专家共同深入讨论制定的《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》在《中华肿瘤杂志》上发表，该共识对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）保膀胱治疗的相关临床证据进行了梳理和总结，对膀胱癌保膀胱的诊疗路径和方案给出了推荐。【肿瘤资讯】特邀共识的通讯作者叶定伟教授围绕共识进行了解读，并分享免疫治疗在保膀胱治疗中发挥的作用。
复旦大学附属肿瘤医院副院长
泌尿肿瘤MDT首席专家
上海市泌尿肿瘤研究所所长
复旦大学前列腺肿瘤研究所所长
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）主任委员
CSCO前列腺癌专家委员会主任委员
CSCO尿路上皮癌专家委员会副主任委员
CSCO肾癌专家委员会副主任委员
CSCO免疫治疗专家委员会副主任委员
中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组（UCOG）主任委员
中国抗癌协会常务理事
中国临床肿瘤学会常务理事
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）前列腺癌学组组长
NCCN肾癌诊治指南中国版编写组副组长
NCCN前列腺癌、肾癌、膀胱癌亚洲诊治共识专家委员会委员
晚期前列腺癌亚太共识专家委员会委员
上海市医师协会泌尿外科医师分会副会长
前上海市抗癌协会理事长，国科金二审专家
亚太前列腺学会（APPS）候任主席
亚太冷冻外科学会副会长
从“活着”到“活好”：
多学科保膀胱综合治疗理念普及迫在眉睫
叶定伟教授：目前RC是可手术的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和卡介苗（BCG）治疗失败的高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的标准治疗，另一方面保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量，存在极大的临床需求。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、膀胱部分切除术（PC）、化疗、放疗等都是保膀胱治疗的主要手段，已报道的荟萃分析和匹配队列研究显示，TURBT+化疗+放疗的经典三联保膀胱综合治疗方案（TMT）的有效性并不劣于RC，两者10年总生存率和疾病特异性生存率相当；同时，使用TMT方案的患者生活质量更高，精神、心理、社会功能也得到了更好的维护。
然而，从国内外的应用现状来看，保膀胱综合治疗在临床实践中仍面临诸多挑战和争议，如缺乏RCT数据支持、临床实际操作层面未按照标准的保膀胱路径实施、缺乏多学科诊疗（MDT）团队的紧密协作和转诊以及患者对保膀胱治疗认知不足、治疗的依从性不佳等，因此国内MIBC保膀胱比例要明显低于国外：国外约一半的患者接受了保留膀胱相关的治疗，而国内的保膀胱治疗患者比例则不足1/3（图1）。
图1. 国内外MIBC患者接受RC和保膀胱治疗的患者比例
因势利导：权威共识应运而生
叶定伟教授：在努力改善膀胱癌患者无进展生存和总生存的同时，改善患者生活质量，是保膀胱治疗的目标。由于保膀胱治疗一直没有公认的标准方案，故需要一个强大且规范的多学科团队，根据患者具体情况评估和进行治疗及随访。随着免疫治疗等新兴治疗手段的出现，不同的药物组合排兵布阵聚焦保膀胱综合治疗让其再度成为热点。目前国内对保膀胱治疗缺乏规范性指导建议，规范化保膀胱治疗路径是必然趋势。为此，数十位泌尿外科、放疗科、肿瘤科专家结合现有的循证医学证据及国内膀胱癌保膀胱治疗的临床实践经验，以多学科诊疗模式为基础，重点探讨了保膀胱多学科诊疗的组织架构和工作流程（图2）、保膀胱治疗的患者选择、治疗方案、随访监测以及保膀胱治疗复发后的方案选择，以期为国内膀胱癌的保膀胱治疗提供一定指导。
保膀胱MDT多学科团队构建
保膀胱MDT多学科团队应当由包括泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科以及超声介入康复等多个科室组成。在诊断和治疗过程中多学科讨论对临床诊断分期、治疗策略和方案制定、疗效评判等发挥着非常重要的作用。
MDT平台建设和转诊机制
除了院内MDT协作，MDT平台建设和转诊机制也非常重要。作为泌尿肿瘤患者和专业MDT 团队服务的桥梁，中国泌尿肿瘤MDT会诊平台使保膀胱MDT诊治服务的可获得性大大增强，使广大膀胱癌保膀胱患者在本地就能接受国内顶级水平的MDT会诊服务，也为MDT服务的开展提供了极大便利，从而有效改善我国区域间医疗水平不平衡的问题，全面提高各地区膀胱癌患者的保膀胱诊治水平。
图2. 保膀胱MDT评估和讨论的流程图
择利行权：多种策略结合实现最优解
叶定伟教授：膀胱癌保膀胱的常用治疗策略以手术（如TURBT或PC）为基础，根据患者情况和临床实操通常结合局部放疗、膀胱灌注和系统治疗。随着免疫治疗的出现，联合PD-1单抗的保膀胱治疗新模式也应运而生。
免疫治疗助力MIBC保膀胱
在MIBC的保膀胱治疗中，TMT是现阶段循证医学证据最充分的保膀胱治疗方案。同时，基于新辅助治疗转化的保膀胱方案，是目前领域内讨论最热烈的保膀胱模式：新辅助治疗后达到临床缓解的患者，经MDT评估后也可进行保膀胱治疗。随着近年来泌尿外科医生对免疫治疗的了解和应用的深入，它的疗效和安全性，及其拖尾效应对患者生存延长的获益都得到了认可。故保膀胱于免疫治疗来说，不管是联合经典的TMT方案，还是新辅助免疫联合化疗达到完全缓解后向保膀胱的转化，目前都已公布了积极临床研究数据。免疫治疗加入保膀胱已是未来必然趋势，也是研究热点。目前有两项全球多中心的Ⅲ期随机对照研究正在进行中（KEYNOTE 992和SWOG／NRG1806 研究），其最终结果将影响未来保膀胱治疗方案的选择。
图3. MIBC保膀胱治疗路径
免疫治疗为NMIBC患者保膀胱提供更多机会
在灌注失败/无应答的NMIBC患者保膀胱策略中，最大化TURBT仍是主要的手术治疗措施。药物治疗方面，免疫治疗可作为这部分患者保膀胱治疗的新方案，增加患者保膀胱机会的同时不耽误根治性膀胱切除术的最佳治疗窗，目前已获得国内外权威指南推荐，且在FDA获批相关适应症。 KEYNOTE-057研究显示，帕博利珠单抗用于BCG灌注无应答的NMIBC患者，3个月的完全缓解（CR）率为41%，中位有效时间为16.2个月。因此本共识推荐，对于BCG灌注失败或无应答、有意愿保留膀胱的NMIBC患者，在充分了解相关风险和可能获益的情况下可选择最大化TURBT联合免疫维持的保膀胱治疗模式。目前PD-1/PD-L1抗体联合BCG 治疗BCG 初治或复发的高危NMIBC患者的相关研究正在进行中（KEYNOTE 676、POTOMAC、ALBAN 及CREST 研究），最终结果或许将改变未来NIMBC 保膀胱治疗的格局。
图4. NMIBC保膀胱治疗的路径
专家总结：叶定伟教授
在保证生存的基础上，改善患者的生活质量是肿瘤治疗的永恒主题，已有证据表明，保膀胱综合治疗相较于传统膀胱根治性切除术，可在保证生存的同时明显改善患者的生活质量。目前，我国的保膀胱治疗现状尚有待提高，搭建高质量的MDT团队和建立良好的院内外会诊平台将极大的提高国内膀胱癌患者的诊疗体验和治疗结局。本次专家共识的发布也将助力我国膀胱癌保膀胱的规范化。
最后，免疫治疗作为新型的抗肿瘤药物，将成为继手术、放疗和化疗后的第四种保膀胱治疗手段，不仅进一步丰富了保膀胱综合治疗策略，也为患者提供了更多、更优的治疗选择。目前国内多个中心亦在如火如荼地进行免疫治疗保膀胱的相关探索，未来将有更多数据在国内和国际舞台上展示。中国的药物、中国的临床研究，也将对中国的临床实践起到更积极的指导意义。专家小组也将不断开拓进取，在中国实践的基础上不断更新和完善共识，推动中国的保膀胱治疗的发展，造福更多膀胱癌患者。
健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
我淘健康以大数据助力“健康中国”建设为理念，以“全民健康”建设为目标，提高全民健康素养，提升健康城市建设效果，以健康城市发展指数为依据，普及健康城市建设标准，加快推进实施“健康中国”战略。
1. 《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识 》
2. Yali Shen et al，ASCO-GU 2022，Abstract#499
3. Balar AV, Kamat AM, Kulkarni GS, et al. Pembrolizumab monotherapy for the treatment of high-risk non-muscle-invasive bladder cancer unresponsive to BCG (KEYNOTE-057): an open-label, single-arm, multicentre, phase 2 study [published correction appears in Lancet Oncol. 2021 Aug;22(8):e347]. Lancet Oncol. 2021;22(7):919-930. doi:10.1016/S1470-2045(21)00147-9
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