李印 教授

中国医学科学院肿瘤医院胸外科食管病区主任
博士研究生导师、教授、主任医师
享受国务院政府特殊津贴专家
英国皇家外科学院院士

食管癌微创外科国家高级培训项目首席专家
中华医学会胸心血管外科学分会食管疾病学组组长
中国医师协会胸外科分会食管外科专家委员会主委
CSCO食管癌专委会候任主委
中国抗癌协会食管癌专委会副主委
中国医师协会胸外科医师分会加速康复专家委员会副主委
中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会食管癌学组组长
大中华胸腔镜发展及推动委员会培训专家
全国内镜与微创专业技术考评委员会胸外科分会常务理事
卫生部胸外科医师定期考核编委会委员
国际肺癌研究会(IASLC)会员，国际胸腺瘤协作组委员(ITMIG)，欧洲胸外科医师协会会员(ESTS), 国际食管疾病协会会员
《Annals of Esophagus》 主编，《中国肺癌杂志》常务编委，《肝病与胃肠病学杂志》常务编委，《THORACIC CANCER》编委，《INNOVATION 中文版》编委，
擅长食管癌、贲门癌和纵隔肿瘤的微创外科治疗以及综合治疗。首创食管癌“免管免禁”微创加速康复外科模式，国际领先。

李印教授：食管鳞癌是具有我国特色的常见恶性肿瘤，其与欧美国家的食管腺癌在临床病理特征、组织学类型上存在显著不同。我国是世界范围内的食管癌大国，每年新发病例约占全球患者数的一半，因而其规范化治疗指导意见具有重要意义。目前免疫治疗已经成为继手术、放疗、化疗等三大常规肿瘤治疗手段以外的一种新治疗手段，特别是近年来在全球范围内4项重磅临床研究——KEYNOTE-590、CheckMate 577、CheckMate 649、ATTRACTION-4研究结果的问世，确立了以抗PD-1为代表的免疫治疗在局部晚期或晚期食管癌及食管胃交界部癌术后辅助治疗与晚期一线治疗领域的重要地位。肿瘤患者目前也接受了免疫治疗这一新理念，因此在真实世界中存在许多接受免疫治疗的食管癌患者。

我们前期开展的一项包括国内69家主要食管癌诊疗中心在内的横断面调查结果显示，82.6%被调查中心报告已开展围手术期免疫治疗。但截至目前，国内外尚无关于可切除的局部晚期食管癌围手术期免疫治疗的临床指南或专家共识。为更好地帮助临床医师及患者从容面对临床实践的挑战，更好地为临床决策服务，规避潜在的医学伦理问题，由国家癌症中心食管癌多学科协作组牵头组织制定了该共识。

李印教授：这是我国首部食管癌围手术期免疫治疗专家共识，其制定基于以下两大背景和前提：一是众人对免疫治疗的需求，包括医生和患者在内均愿意开展免疫治疗；二是相关证据相对偏少。此次专家共识内容涵盖患者治疗选择、免疫治疗与常规治疗方案的组合、免疫治疗相关不良反应（irAEs）监测、新辅助免疫治疗后外科治疗方式选择等方面，共达成了11项共识。

例如，在尚缺乏充分的循证医学证据情况下，对于免疫治疗与常规治疗结合的定位，患者的利益和安全是首先需要考虑的内容，因此共识推荐应在临床研究范畴内开展，向患者及家属充分交待利弊，签署知情同意书。

对于免疫治疗如何与常规治疗进行组合，采用何种模式，虽然目前证据不多，但是可以参照既往常规的放疗、化疗和手术的治疗模式，多学科评估后进行治疗。为使免疫治疗有效性评价更加准确，我们建议采用多模态评估方法。

对于目前尚缺乏准确预测疗效的分子标志物这一现状，专家们认为采用PD-L1表达水平，尤其以CPS形式评估，可能有助于临床决策。虽然该共识水平仅为75.7%，但也达到了共识的基本要求。

关于局部晚期食管癌术前新辅助免疫治疗的方案设计，周期数方面，共识推荐免疫联合化疗或放化疗模式治疗2～4周期。

关于irAEs的临床评估、患者教育及动态监测，共识推荐应在围手术期免疫治疗开始前即开始，并且延续至治疗结束后3～12个月。若已发生的irAEs经治疗后缓解，是否应恢复或再挑战免疫治疗，共识推荐应在相关各个专业均参与的多学科讨论后决定，因为irAEs存在延后出现的问题。

关于食管癌新辅助免疫治疗后的外科治疗方式，共识推荐经右胸食管切除术（McKeown或Ivor Lewis术式）联合二野或三野淋巴结清扫术，这一共识水平较高（97.3%）。

关于食管胃交界部癌新辅助免疫治疗后的外科治疗方式，Siewert Ⅰ型推荐经胸食管胃切除术；Siewert Ⅲ型推荐经腹食管胃切除术；Siewert Ⅱ型的最佳术式尚存在争议，当前需根据主治的胸外科或胃肠外科医生偏好选择。

对于食管癌新辅助免疫治疗后包括原发灶及转移灶淋巴结在内的病理学评估标准，目前确实存在新的挑战，尚需要进一步探索。

针对术前新辅助同步放化疗序贯根治性切除术后病理学评估未获得病理完全缓解（pCR）者，专家共识推荐术后辅助免疫治疗。

此外，食管癌围手术期免疫治疗期间抗生素应用问题，平时容易被众人忽略，特别是基层医院。在经过二次讨论后，专家们达成共识，认为抗生素药物治疗感染性疾病可能影响免疫治疗疗效，推荐在多学科框架下讨论是否终止或在停用抗生素药物1～2个月后恢复免疫治疗。

上述共识均按照制定共识的规范达到要求，共识水平均较高。相信以上共识的制定能够为食管癌围手术期免疫治疗的临床实践起到积极的指导作用。

李印教授：在刚刚结束的2022年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（2022 ASCO-GI）上，KEYNOTE-590作为首个在晚期食管癌中证实一线免疫联合化疗可以带来显著生存获益的III期临床研究，在此次会议上率先公布了2年生存结果：中位随访34.8个月，在所有患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的24个月总生存（OS）率为26.3%，而化疗组为16.1%。亚组分析显示，PD-L1 CPS≥10的食管鳞癌（ESCC）患者获益更大，死亡风险降低41%（HR 0.59; 95%CI, 0.45~0.76)。在CPS≥10%的ESCC患者中，2年OS率更高，接近30%，2倍于化疗。另外，从KEYNOTE-590、KEYNOTE-181研究此前公布的中国亚组分析结果来看，中国人群的获益均优于全球人群，相信在长期生存获益上中国人群数据也会更优。

在此基础之上，也有部分前瞻性临床研究将免疫治疗前移，应用帕博利珠单抗在术前新辅助治疗领域。以PALACE-1研究为代表的术前新辅助同步放化疗联合帕博利珠单抗方案，获得的总体病理完全缓解（pCR）率可达到56%，这是目前新辅助同步放化疗联合免疫治疗相关研究中pCR率最高的一项。以KEYSTONE-001研究为代表的术前新辅助化疗联合帕博利珠单抗方案，结果显示帕博利珠单抗联合TP方案3个周期的新辅助治疗的ypT0达到58.6%（17/29），R0切除率100%，pCR率41.4%（12/29），均非常高。这一pCR率和R0切除率可与NEOCRTEC5010研究的新辅助同步放化疗组的pCR率（43.2%）和R0切除率（98.4%）相媲美。这些研究结果为进一步开展食管癌围术期免疫治疗III期临床研究、获得更多高级别循证医学证据提供了重要支持，并为该共识的制定提供了重要依据。

目前，由天津肿瘤医院姜宏景教授牵头开展的KEYSTONE-002研究（NCT04807673）是一项针对II/III期中国胸段食管鳞癌患者的多中心（全国17个中心）、前瞻性、开放、随机、对照Ⅲ期临床研究，预计纳入342例受试者，随机分组至帕博利珠单抗联合新辅助化疗（TP方案）及手术治疗组，和对照组新辅助同步放化疗（放疗方案同CROSS研究）及手术治疗组。所有入组患者为临床诊断、病理学确诊和影像学确诊的食管鳞癌，临床分期为cT1-3N1-2M0，cT2-3N0M0（Ⅱ/Ⅲ期）胸段食管癌患者（AJCC第八版食管鳞癌临床分期）。相信此项研究结果的公布，必将对今后食管鳞癌的治疗模式带来新的改变！
 

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