王建六：子宫内膜癌诊疗新进展_家庭健康终端_京智康,健康社区,我淘健康,健康城市

【编者按】子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组恶性肿瘤，又称为子宫体癌，是妇科三大恶性肿瘤之一，以阴道出血和月经紊乱为主要临床表现，好发于围绝经期及绝经后的女性人群，治疗以手术为主，总体预后较好。近年来，子宫内膜癌的诊疗理念和方法取得了不少新进展。2021岁末之际，妇产科在线特别邀请到北京大学人民医院王建六教授，就2021年子宫内膜癌诊疗新进展进行学术盘点，与广大医生分享。

一、2021年子宫内膜癌研究新进展

众所周知，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。随着我国经济文化水平的日益提升和生活习惯的改变，我国子宫内膜癌的发病呈现出逐年上升且年轻化的趋势，因此对子宫内膜癌患者的精准治疗、对年轻患者的个体化治疗提出了更大挑战。2021年，子宫内膜癌的研究取得了不少新进展，主要集中在基础研究与临床进展这两方面，基础研究更多是在子宫内膜癌与代谢紊乱的关系方面，临床研究主要在子宫内膜癌分子分型等诊疗方面。

既往大量研究已证实，子宫内膜癌与雌激素及孕激素的失衡有关。目前子宫内膜癌与糖脂代谢紊乱的关系是研究热点。北京大学人民医院团队针对高糖对子宫内膜癌细胞发生发展及增殖的影响进行了深入而系统的研究，期望在糖脂代谢紊乱与子宫内膜癌发生发展的机制方面有新的发现，取得新的突破，为今后的预防奠定理论基础。

临床研究中更多的是将分子分型应用到诊疗工作中。2013年《Nuture》杂志发表了子宫内膜癌TCGA分子分型的文章，之后子宫内膜癌分子分型在全国逐渐展开，但临床应用并不理想，如何正确开展子宫内膜癌分子分型也成为热点话题。根据子宫内膜癌分子分型的特点，将其用于临床诊断和治疗，特别是治疗方案中，目前开展不够广泛。2021年北京大学人民医院团队发现，分子分型、分子特征与子宫内膜癌患者的手术方式及手术路径相关，此项研究结果已发布在Gynecologic Oncology杂志。因此，如何将分子分型用于患者的精准诊疗是国内外子宫内膜癌研究关注的热点。

二、拓展保留生育功能、保留器官的适应证

子宫内膜癌的发病呈现逐年上升及年轻化的两大趋势。年轻的子宫内膜癌患者通常有激素代谢紊乱，往往合并有不孕不育的因素。有文献报道，在年轻的子宫内膜癌患者中，50%~70%的患者尚未完成生育。因此，对更多年轻的子宫内膜癌患者进行保留生育功能的治疗，助其拥有自己的孩子，不仅是临床问题，也是社会问题，值得临床医生大力研究探索。

过去近十年来，北京大学人民医院团队针对年轻的子宫内膜癌患者保留生育功能进行了深入的探讨。2021年，团队在子宫内膜癌适应证探索的基础上拓展了子宫内膜癌保留生育功能的适应证研究，对以下三种情况进行了探索。

（1）对保留生育功能后癌症复发的患者能否继续生育进行了探索。复发患者再治疗时，肿瘤完全缓解率、妊娠率和分娩率与初始治疗相比没有显著性差异。因此，对于初始治疗后完全缓解但仍然未完成生育的患者，可再次给予治疗，依然能够取得较好的效果，为这部分患者留下了生育的希望。

（2）探索了中分化子宫内膜癌患者的治疗效果。子宫内膜癌的分化按严重程度可分为低中高三种，恶性程度依次递减，中分化子宫内膜癌患者严格来说不适合保留生育功能。经过对部分中分化患者的探索，该部分患者在严密监测下，延长应用药物时间，仍然能取得80%以上的完全缓解率，完全缓解平均需要8个月，而高分化患者平均需要3个月左右的时间，因此对她们严密监测，耐心观察，仍然可以取到良好的效果。

（3）对浅肌层浸润患者的治疗进行了探索。2008年国际妇产科联盟（FIGO）将没有肌层浸润和浅肌层浸润列为Ⅰa1期，说明浅肌层浸润并非高危因素。因此，探索了部分浅肌层浸润患者保留生育功能的效果，取得了与无肌层浸润患者相近的肿瘤完全缓解率和妊娠率。

这是今年对复发患者、中分化患者和肌层浸润患者初步探索之后得出的初步经验，为今后进一步探索奠定了基础，同时也提示我们在严谨、科学保证肿瘤患者安全的情况下，对一些特殊情况可以进行科学探索，为患者带去生育的希望。

另外，团队也尝试在进行不以保留生育功能为目的的保留器官的治疗。临床上遇到一位50岁的患者，根据其病情及年龄，应行切除子宫和卵巢的手术，但患者强烈要求保留子宫，经过和患者及家属的反复沟通，为其进行了保留子宫的子宫内膜癌保守治疗。经过1年多的保守治疗，其肿瘤已完全缓解。事实证明，不以保留生育功能为目标、而以保留器官为目的的子宫内膜癌保守治疗是可行的。2021年，两例类似的病例经过这样的治疗均取得了肿瘤的完全缓解，现阶段仍在随访之中。

此外，对于治疗数年病情仍未缓解的疑难、复杂肿瘤患者，结合分子特征为其制定综合治疗方案，这一工作还在进行之中。总而言之，子宫内膜癌患者保留生育功能治疗是医学问题也是社会问题，应引起妇科肿瘤医生的高度关注。同时，治疗肿瘤应提倡新理念，即肿瘤的治疗不是一味地破坏，而是应考虑对部分患者采用保守治疗方法来逆转肿瘤，保护器官和功能，从而提升患者的生活质量，满足部分患者的个体愿望，让患者能够高质量地生活。

三、针对病因，开辟子宫内膜癌预防新思路

预防肿瘤首先要明确肿瘤发生的原因及机制，子宫内膜癌发病的两个重要原因是激素的失衡及内分泌的紊乱。由于卵巢功能异常，患者长期不排卵，不产生孕激素，导致雌激素长期刺激而缺乏孕激素的拮抗，多见于年轻女性多囊卵巢综合征（PCOS）等。因此，对于年轻女性群体，如果存在卵巢不排卵的情况，应及时诊治，恢复其卵巢排卵功能，促使卵巢产生孕激素来拮抗雌激素，从而预防年轻女性群体中激素失衡患者发生子宫内膜癌的风险。

代谢紊乱通常指糖脂代谢紊乱，临床观察发现，肥胖、高血压和糖尿病是子宫内膜癌的高发因素，被称为子宫内膜癌三联征。研究发现，糖代谢和脂代谢紊乱与子宫内膜癌的发生发展密切相关。因此，对于女性人群中有糖代谢及脂代谢紊乱的患者，要及时纠正糖脂代谢紊乱，恢复正常的代谢状态，从而预防子宫内膜癌的发生。

最新研究发现，钙离子与子宫内膜癌的发生发展有关。钙通道阻滞剂（CCB）广泛应用于治疗高血压患者，而高血压作为子宫内膜癌三联征之一，对高血压患者应用CCB在降低血压的同时能否预防子宫内膜癌发生？理论基础研究已经解决了该问题，下一步还需要对病例进行回顾性的研究与分析。我国现有上亿高血压患者，可以在高血压患者人群中分析CCB治疗患者的子宫内膜癌发生风险是否降低。若得出准确的临床数据，即可进行前瞻性研究，为今后子宫内膜癌的预防提供新的思路。

四、子宫内膜癌微创手术存争议

2018年美国MD安德森癌症中心的研究发现，宫颈癌患者行腹腔镜手术后复发率增高，影响生存。因此提出宫颈癌患者慎行腹腔镜手术。不过，对于子宫内膜癌患者，就目前国内外的研究报道来看，腹腔镜手术较为安全，特别是国外较为盛行的机器人腹腔镜手术较安全，是大家公认的观点。

但临床中也发现，在部分行腹腔镜手术的病例中，出现了盆腹腔的种植性转移，甚至包括腹壁穿刺口Trocar部位的种植，现已发现数例。进一步研究发现，部分患者出现此类情况与子宫内膜癌分子分型高拷贝数（CNH）相关，有p53基因突变的情况。从目前有限的病例来看，子宫内膜癌患者行腹腔镜手术是否安全值得提出疑问。临床上需要更多的病例进行前瞻性的观察性研究，从而得出子宫内膜癌患者行腹腔镜手术是否真正安全的结论。

个人认为，宫颈癌和子宫内膜癌同属于子宫的恶性肿瘤，手术中同样用到气腹，同样用到电外科，而不同的地方在于，手术中宫颈癌患者使用的举宫杯刺激到宫颈，子宫内膜癌患者使用的举宫器刺激到宫腔，二者适用的环境类似，理论相似。子宫内膜癌患者行腹腔镜手术目前无法确保百分之百的安全，这个问题需要国内外同道引起重视，值得进一步观察研究。

五、期待子宫内膜癌的防诊治取得更大进展

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，从长远发展的角度来说，对防、诊、治三方面均有期待。首先，期待通过基础研究明确子宫内膜癌的发病因素及机制，从而预防子宫内膜癌的发生，降低子宫内膜癌发病率。其次，若疾病无法预防且发生了子宫内膜癌，应早期诊断，尽早开始治疗，使患者得到良好的预后及长期的生存。第三，利用分子分型等先进的检测技术，并结合患者意愿进行精准的诊疗，满足患者个体化的需求，包括保留器官和保护功能，使患者能够更高质量地生存。

王建六教授

北京大学人民医院，副院长，主任医师，教授，博士研究生导师，妇产科主任，妇产科教研室主任，中华医学会妇产科学分会常委、中华医学会妇科肿瘤学分会常委、中国医师协会妇产科医师分会常委、全国女性盆底疾病学组副组长、中国研究型医院学会妇产科学专业委员会主任委员、北京医学会妇产科学分会主任委员、北京医学会妇科肿瘤学分会候任主任委员、北京医师协会妇产科专科医师分会会长、中华预防医学会生殖健康分会副主任委员、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病变分会副主任委员、中国医药健康促进会妇产科分会副主任委员、国家卫计委妇科内镜培训专家组副组长、中国医师协会妇产科分会委员、中国抗癌协会妇瘤专业委员会常委、担任 J of Gynecol surgery、Int J Ob & Gyn Res、J Gynecol Oncology等国际杂志编委，GOCM杂志主编，《中国妇产科临床杂志》副主编，《中华临床医师杂志（电子版）》副总编辑、《中华妇产科杂志》等杂志常务编委和编委。