积极的尝试，成功的分享，获益的曙光
既往没有免疫治疗的时代，Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）新辅助治疗一般只能选择化疗，总体有效率有限，且副作用较明显。2018年是我国肺癌免疫治疗的元年，此后，PD-1单抗逐渐深入临床。尤其是随着2020年以来民族品牌PD-1单抗的蓬勃发展，免疫治疗在晚期NSCLC应用越来越广泛，展现出大幅超越化疗时代的疗效和安全性。
NSCLC的围术期免疫治疗是一个新兴的理念和模式，在近年逐渐公布的各大临床研究结果中显示了可喜的疗效，例如新辅助免疫联合化疗较单纯化疗的主要病理学缓解（MPR）率、病理学完全缓解（pCR）率显著提升。既往也已有研究提示，NSCLC新辅助治疗达到pCR或MPR，与患者更好的总生存（OS）相关。因此，新辅助免疫治疗带来的远期生存获益值得期待。去年10月，行业内专家也组织制定和发布了《局部晚期NSCLC围手术期免疫治疗国际专家共识》，及时为临床实践提供了权威的、前瞻性的指引。
本文分享的病例即是本团队综合参考相关循证医学证据，充分尊重患者意愿，优选民族品牌的替雷利珠单抗，进行的新辅助免疫联合化疗成功尝试，使此例难以直接手术的ⅢA期肺腺癌患者，达到pCR，顺利完成根治术。我们希望将这些积极的实践体会与广大同道共勉。
医肿平台加持，技术力量雄厚，专业水平一流
值得一提的是，患者来自中国香港，是经朋友介绍、并自行查阅资料后慕名前来。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院是深圳市唯一的一家肿瘤专科医院，人才团队由国家癌症中心引进，团队骨干均从中国医学科学院肿瘤医院“移师”而来。我们胸外科也是直接依托于中国医学科学院肿瘤医院胸外科管理开展工作，技术力量雄厚，拥有一支强大的医疗、护理团队，手术技术达国内顶尖、国际一流水平，擅长一系列胸部肿瘤的常规、复杂和微创手术。
图为中国医学科学院肿瘤医院深圳医院胸外科团队合影
立足于肿瘤专科医院的平台优势，胸外科团队在肺癌诊治方面也拥有得天独厚的多学科团队（MDT）资源，包括肿瘤科、呼吸科、放疗科、影像科、病理科等，都是我们实施高效诊治的亲密伙伴，合力为患者提供个体化的综合治疗方案。
“动之以情，晓之以理”：以换位建立信任，用沟通树立信心
与众多肿瘤患者一样，这位患者初入院时也显得消沉、沮丧。据患者介绍，由于新冠肺炎疫情防控，在香港的家人无法前来陪伴，只能远程通讯，治疗全程患者基本都是独自住院。少了家人在身边的支持，患者自然更加脆弱和焦虑。每一次医患沟通我们都要直接与患者面谈，也更需要技巧和艺术，以帮助患者尽快走出情绪低谷、理性接受病情、积极配合治疗。
穿刺活检病理学结果出来后，我们告知了患者临床诊断和可选的治疗方案，同时讲解了目前局部晚期NSCLC治疗的诸多进展、新型药物和总体疗效，并讲述了很多既往的成功案例，很多患者通过术前新辅助治疗+手术+术后辅助治疗的综合治疗，都获得了非常长的生存期。患者逐渐树立起了充分的治疗信心，也与我们建立起了深厚的信任，积极地完成治疗。医生面对的是人，人与人之间有了有效、顺畅的沟通，我们才能把治疗顺利推进下去。
循证推动进展，理念引领实践：新辅助免疫联合化疗喜获pCR
完善影像、病理等相关检查后，患者临床诊断为右肺上叶腺癌（cT4N0M0/ ⅢA 期）。由于原发灶体积大，最大横截面达8.6 cm×6.1 cm，病灶紧贴后胸壁，胸腔镜手术视野暴露困难，操作难度大，直接手术潜在风险较高。经MDT讨论，一致倾向于先行新辅助治疗，以期缩小肿瘤体积、降低手术难度、提高手术安全性和根治率。
方案选择上，前面提到，新辅助免疫联合化疗已在多项前瞻性临床试验中显示了较单纯化疗出色的优效性和可靠安全性，且对手术安全性总体影响也较小。免疫治疗药物方面，患者表示希望选择高性价比的药物，尽量减轻经济负担。替雷利珠单抗是民族品牌的PD-1单抗，可及性较进口药物优势明显，在驱动基因阴性晚期鳞状与非鳞状NSCLC一线治疗Ⅲ期研究（RATIONALE 307和RATIONALE 304研究）都收获了优异的数据，本中心前期也在晚期患者中积累了丰富的应用经验，普遍效果良好；其用于NSCLC围术期的RATIONALE 315研究也在积极进行中，已显示了可喜的初步数据。综合上述因素，我们和患者共同选择了替雷利珠单抗。
患者自2020年12月接受了2个周期的替雷利珠单抗联合含铂双药化疗新辅助治疗，之后复查影像学，原发灶已明显缩小，最大横截面缩小至2.8cm×2.1cm，多项肿瘤标志物较前也明显下降，已具备较好的手术条件。2021年3月，顺利完成胸腔镜下根治术，术后胸片提示原发病灶明显缩小，术后病理显示为pCR状态。
肺组织可见大片坏死（占整个瘤床80%）、间质纤维化及泡沫细胞反应（占整个瘤床20%），未见明确残存肿瘤。周围肺呈阻塞性肺炎改变。（支气管切缘）未见癌。
淋巴结未见转移癌（0/27），未见明确治疗后反应。
肺内淋巴结 0/2；
肺外淋巴结 0/3；
2R区淋巴结 0/7；
4R区淋巴结 0/6；
7区淋巴结 0/6；
10区淋巴结 0/2；
病理诊断：ypT0N0M0 (8th AJCC)。
民族药企腾飞，医保春风送暖：免疫治疗从“旧时王谢堂前燕”到“飞入寻常百姓家”
谈到免疫治疗的发展，除了层出不穷的新药问世、日新月异的研究数据出炉以外，作为临床医生，我们感受最深的还有我国药物可及性的飞速提升。这一方面得益于百济神州这类先进民族药企的崛起，一方面也离不开国家在医保政策上作出的巨大努力，使广大普通家庭的患者都能享受到医学进步带来的健康红利。
以本例患者所用的替雷利珠单抗为例，2021年1月和6月先后获批了驱动基因阴性晚期鳞状与非鳞状NSCLC一线治疗适应症，并成为我国目前唯一获批联合白蛋白紫杉醇方案治疗肺鳞癌适应症的PD-1单抗；在《中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC诊疗指南（2021版）》中，替雷利珠单抗是首个且唯一获得无论PD-L1表达状况如何，晚期NSCLC一线免疫治疗全人群推荐的国内自主研发PD-1单抗，并在肺鳞癌和非鳞癌一线治疗中都获得Ⅰ级推荐。
获批后仅短短数月，替雷利珠单抗这两项适应症就被快速纳入最新国家医保药品目录，已于今年1月1日正式实施。经多次降价、加之医保报销，绝大多数患者都能承担费用。较之2018和2019年仅有昂贵的进口PD-1单抗可用的困局，如今免疫治疗的福音可谓走进了千千万万普通患者家庭。这是政府和民族药企共同实现的利国利民之举。
“一手拿刀，一手拿药”：综合治疗为肺癌患者创造长生存希望
肿瘤是全身性疾病，其治疗也非单一学科的问题，多学科综合治疗、全程管理已成主流模式。外科医生也需“一手拿刀，一手拿药”，“内外兼修”，最大限度为患者争取长生存。本例患者即是新辅助免疫治疗这一新理念、替雷利珠单抗这一新型药物的成功实践。值得分享的是，根据我们的体会，新辅助免疫联合化疗后，手术难度也并未明显增加，基于成熟的技术和精细的操作，安全性在可控范围之内。
后续，遵循已有的高级别循证医学证据，我们建议患者继续完成了术后2个周期的辅助治疗，随后接受1年的免疫维持治疗。随着基因检测技术的进步和推广，微小残留病灶（MRD）检测也正为NSCLC术后治疗和管理决策提供越来越多的依据。未来，期待RATIONALE 315研究结果早日揭晓，期待更多循证医学证据的出炉，更精准地指导和优化临床实践！
健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
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