岳伟

 

 

医学博士，主任医师，博士生导师。天津大学环湖医院神经内科七病区主任、神经内科住院医师规范化培训基地教学主任。专业方向为眩晕、癫痫等神经系统发作性疾病及脑血管病的诊治。曾于美国德克萨斯大学、澳大利亚墨尔本大学学习。现任国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会办公室学术部副主任、卒中合理用药专业委员会秘书长、中国药理学会药源性疾病专业委员会副秘书长、中国卒中学会青年理事会常务理事、中国医药教育协会眩晕专业委员会常务委员、天津市血液与再生医学学会副秘书长、天津市抗癫痫协会副秘书长等。获称天津市131创新型第一层次人才称号、“全国脑卒中防治优秀中青年专家”、中国医师协会“人民好医生”等。
 

眩晕是指机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉，也是神经科就诊患者常见主诉之一，在神经内科、老年医学、普通内科，眩晕患者占比较大，例如在神经内科门诊中占5%~10%，住院病例中约占6.7%。

从症状上来讲，眩晕患者有明显的外物或自身运动感，如旋转、晃动、偏斜等，常伴有恶心、呕吐、腹泻以及血压、心率的改变，常突然发病并伴有明显的恐惧、焦虑感。从眩晕的病因中可以发现，眩晕与神经系统疾病息息相关。美国对1993—2005年所有因眩晕而急诊就诊的患者进行统计分析，结果显示，神经系统疾病所致的眩晕占11.4%。

2019年刊登在《国际检验医学杂志》上的一篇文献分析了眩晕患者体内同型半胱氨酸（Hcy）和叶酸的水平与眩晕严重程度的关系。研究发现，眩晕患者体内Hcy水平显著升高，叶酸水平显著降低。

进一步分析显示，随着眩晕程度加重，Hcy水平持续上升，叶酸水平持续下降。说明Hcy和叶酸水平与眩晕及眩晕程度显著相关。

根据最常见的病因，眩晕可分为中枢性眩晕和外周性眩晕。中枢性眩晕主要包括颅内血管性疾病，其中最常见的就是椎基底动脉系统卒中，特别是椎基底动脉系统缺血性卒中。

一项前瞻性研究招募椎基底动脉卒中患者59例，使用MRI评估梗死部位和体积。研究发现，54.2%椎基底动脉卒中患者合并眩晕，梗死部位集中在小脑或脑干背侧和梗死总体积＞0.48cm³与眩晕有关。另外，对基底节梗死患者做Hcy水平相关性分析发现，基底节梗死患者的Hcy水平明显高于健康受试者。

后循环缺血患者即椎基底动脉供血不足患者表现出头晕，视物旋转，走路不稳、倾斜、头重脚轻等症状，眩晕发作持续时间从数分钟到数天不等。实验室检测发现，后循环缺血患者Hcy明显升高，叶酸处于缺乏状态。

急性缺血性脑卒中（AIS）患者，常出现眩晕表现。研究显示，这类患者Hcy明显升高，叶酸水平显著降低者，提示预后不良。因此，叶酸水平与mRS评分呈负相关，是AIS潜在的预后评估标志物之一。

另外，中枢性眩晕中还存在与非血管性疾病有关的眩晕，如多发性硬化，其病灶累及脑干和小脑时会出现眩晕，患者同样存在Hcy升高、叶酸水平降低的趋势，可以通过调节Hcy和叶酸水平来改善眩晕症状。

另外，还有一些常见的神经科疾病与中枢性眩晕有关，如癫痫。癫痫患者常年使用卡马西平等抗癫痫药，眩晕是抗癫痫药物常见的不良反应。

在健康对照组的对比中发现，卡马西平用药后患者呈现Hcy水平升高，叶酸缺乏的现象。因此，服用抗癫痫药物的患者应注重Hcy和叶酸水平的调控。

偏头痛合并眩晕或头晕的发生率大约为3%。多项横断面研究发现，偏头痛患者同样存在Hcy水平升高趋势。目前，也有研究在探索叶酸降低偏头痛的残疾率和严重程度。

也有研究发现，颈椎曲度异常患者的眩晕与Hcy水平升高相关，随着颈椎弯曲程度加重，Hcy比例明显升高。

除了中枢性眩晕之外，周围性眩晕与Hcy水平也存在密切联系。

研究发现，Hcy水平可能是耳源性眩晕的一个敏感筛查方法。

动物试验制造了高Hcy水平致耳蜗微循环受损的模型，通过补充叶酸验证改善微循环假说。

结果显示，补充叶酸降低了小鼠氧化应激水平。叶酸通过降低耳内胶原沉积和氧化应激来防止血管密度降低，减少高Hcy水平引起的血管渗透率增加，从而改善内耳血管形成。

一项回顾性分析纳入了90例伴Hcy升高的前庭神经炎患者，结果显示，加用叶酸治疗后患者Hcy水平显著降低，眩晕障碍量表（DHI）评分明显改善。

综合以上文献研究发现，多种中枢性眩晕和周围性眩晕疾病与Hcy水平升高和叶酸缺乏有关。补充叶酸可以降低氧化应激，减少高Hcy带来的血管内皮损伤，可以起到改善内耳微循环，缓解眩晕症状，改善生活质量的作用。提示临床医生在对眩晕患者做病因诊断时，注意Hcy水平，必要时给予叶酸协同治疗。

对于神经科的眩晕患者，补充多大剂量的叶酸才能够安全有效呢？

一项研究对比了不同剂量叶酸补充后血清叶酸水平和血清Hcy水平变化，结果显示0.8mg/d是能够达到降低Hcy水平的一个安全有效的平衡剂量。叶酸的补充剂量既要考虑降低Hcy水平，也要关注叶酸水平偏高的风险，因此，临床诊疗时要选择一个合理的补充范围。

《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》是国内目前对叶酸多科室应用指导性最强的文献之一，在补充叶酸的注意事项中提到了长期大剂量应用叶酸的不良反应。如影响某些微量元素、维生素的吸收和代谢，掩盖某些疾病症状的发现，加重神经系统退行性病变，及降低免疫力等等。因此，安全、可靠、科学的补充叶酸非常重要，我们认为0.4~0.8mg的补充剂量是很好的选择。

据《神经时讯》了解，斯利安药业是0.4mg叶酸片的原研单位，其叶酸片的生产工艺和杂质控制更优，保障品质和安全性最佳。

 精彩问答

神经时讯：叶酸与神经科就诊的眩晕、头晕患者有着怎样的关系？

岳教授：眩晕和头晕是我国神经科门诊最常见的症状之一，患者病因复杂，其中脑血管疾病比例较高，而Hcy水平和叶酸水平是非常重要的影响因素。因为血管的损害常常与Hcy水平升高有关，叶酸则是参与Hcy代谢的重要因素。既然高Hcy水平可以引起一系列的健康风险，那么，合理补充叶酸、及时发现叶酸缺乏可能是临床中有效降低Hcy水平升高导致的血管损害而引起眩晕、头晕的一种有效方法。

叶酸是一种水溶性B族维生素，人体自身不能合成，需从食物药物等外源途径获得。另外，食物中的叶酸很不稳定，在收割、储存、加工、烹饪过程中，一半以上的叶酸活性都会丧失，因此很多人可能会存在叶酸缺乏的情况。同时，Hcy水平升高可以作为叶酸缺乏的间接证据，这类患者一旦叶酸缺乏，膳食补充叶酸已经难以满足需求了，需要额外通过药品补充叶酸。

神经时讯：叶酸缺乏对神经科疾病的影响？

岳教授：叶酸参与Hcy代谢，叶酸缺乏会引起Hcy水平升高，高Hcy可能通过多种机制导致疾病如：造成氧化应激损伤；促进平滑肌增殖，引起血管硬化；引起低密度脂蛋白胆固醇氧化；抑制一氧化氮合成；促发机体发生免疫炎性反应等。这些综合机制可以引起不同程度的血管损害，进而导致眩晕发生。

国内外指南一致认为高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化和卒中的独立危险因素，对于高同型半胱氨酸血症患者，持续补充叶酸可以显著降低卒中发生风险，已发生卒中且Hcy水平升高的患者，补充叶酸可以减少卒中复发风险。因此，及时筛查Hcy和叶酸水平，加以纠正，十分必要。

神经时讯：叶酸的推荐补充剂量是多少？

岳教授：叶酸是细胞分裂合成DNA时不可缺少的成分。如果从膳食中摄入的叶酸不足，会影响细胞分裂。如果叶酸补充过度，那么快速分裂的细胞就会得到充分的供给。因此，长期大剂量补充叶酸存在潜在的安全风险，是否适合中国人，未来还需要大量证据支持。目前的研究证实0.8mg/d剂量能够达到最佳降低Hcy水平的效果，同时该剂量也是《中国合理补充叶酸多学科专家共识》推荐的安全剂量。

目前，临床上叶酸种类很多，从规格上分为0.4mg和5mg两种，对大多数患者而言，每日1片或每日2片0.4mg的叶酸补充是合理的，仅有小部分患者可能需要补充5mg/d的剂量。因此，我们认为0.4~0.8mg的补充剂量可能是神经科慢性疾病患者进行预防和二级预防的合理选择。