不久前，一则东北某市卫健委答复政协委员的提案，引发了整个社会对于公立医院债务问题的大讨论。

这已经不是第一次了，疫情以来，在河南，有省级公立医院被冻结存款、扣押财产，债务高达数亿；在陕西，有妇幼保健院被爆一次性辞退40多名抗疫医护……在上述东北某市的卫健委答复中也提到：该地公立医院债务水平急剧上升。

而在几乎同期，国家卫健委发布的公立医院“国考”结果中，同样提到了公立医院的亏损问题——2020年，参评的两千多家三级公立医院中，43.5%的医院盈余为负，医院的资产负债率为44.09%。

二级医院的日子则更为艰难。同样根据前述"国考"结果，参评的三千多家二级公立医院中，49.53%的公立二级医院资产负债率超过50%，更有7.51%的医院资产负债率超过100%。且二级公立医院长短期借款类债务占负债总额的比重为29.22%，较2019年有所增加，数据显示，长短期借款风险增大，运营风险增高。

一个医院的运营并非不能负债，然而，偏高的资产负债率，以及破产、资金冻结、裁员、债务危机等个案的出现，为医院运营敲响了警钟。

在东北某市卫健委的答复中提到：公立医院债务居高的主要原因与自身债务管理有直接关系，“远超过自身能力的基础设施建设及源源不断的各类医疗设备投入、薪酬绩效不合理、跑冒滴漏等均推动了公立医院债务高筑”。

那么，公立医院究的这些负债数据说明了什么？是疫情的影响，还是医保支付制度改革的阵痛？

为此，八点健闻专访了医改专家、中国卫生信息学会健康医疗大数据基层应用专业委员会主任委员许速教授，分析和探讨这个问题。他致力于大数据和医院全面预算管理的研究，自2018年起参与了多城市DRG/DIP医保支付方式改革的顶层政策设计。

分析公立医院债务，应厘清债务成因的分类

在讨论公立医院债务问题时，许速认为，首先要对负债进行合理分类：医院基本建设项目负债该由政府财政负责，经营负债要提高运营水平，而疫情原因所致负债，则应由政府兜底。

八点健闻：如何理解目前公立医院负债增多的问题？

许速：对于当前各地公立医院已形成的债务，要先分清债务的成因，再分辨是谁的责任。政府的由政府负责，医院运营的责任由医院负责。责任厘清了，再来给予综合性的解决方案。

公立医院的债务分为两大类，一类为基本建设类，另一类是医院经济运营类。医院的建设，只要是政府规划立项的，而不是医院擅自建设，建设费用就应该是地方政府予以保障。

这是因为，公立医院是政府的资产，是政府为了给居民提供医疗服务而建设的。它应该，也只能由政府按照规划来建设，由政府全额出资。医院的运行团队只是运营责任的承担者，当然不能让运营者承担建设者、拥有者的职责。

许速：确实有这样的情况存在。政府没钱，但从卫生需求来看，医院扩建的需求又确实存在，于是公立医院举债建设。

如果往前翻，你会看到，曾经有段时间，政策允许通过政府的资产平台来举债的。

当时的政府没有钱，但它需要做很多事情，所以只能通过第三方的融资平台，也就是政府的融资平台向社会、银行去举债建设。这种情况在当时造成了很多地方债务。

财政部于2017-2018年陆续通报了各地地方政府违法违规举债担保的处理整治情况，同时要求依据债务信息公开，进行问责清理，之后用了5年的时间，才把这些地方融资平台公司清理掉。也就是说，目前政府如果资金困难，融资的渠道和能力弱，公立医院基建债务就为必然。

所以，我们要区分清楚问题的情况。如果是政府规划允许的建设，这笔债务就应划归政府，而不是由公立医院来背。

八点健闻：公立医院目前收支结余大量赤字，要维持公立医院正常运营，这些赤字就成了运营债务，这个问题该如何解决？

许速：公立医院的运营及发展、社会需求的满足和医保资金之间，要形成经济平衡，这也是医保支付改革的原因。而新的支付方式把过去深层次的问题都暴露出来了。

原来的公立医院运营，因为整体医疗费用不断提高，实际上把公立医院的很多运营中的问题掩盖了。过去是按项目支付，公立医院通过多做项目、扩大规模来平衡其经济运行，所以，很多公立医院习惯了通过扩大规模来盈利，进而形成了公立医院特有的经济平衡机制。

近年来，医保的支付方式改革从过去按项目支付，变成现在的按标准支付。项目支付是以项目累计形成患者医疗费用，过去，医院利用医疗信息不对称的主导优势，多做项目致使医疗费用不合理增长，以提高医院盈利能力，但这种运营方式资源浪费是巨大的。病种打包支付是对每一种疾病与治疗方式都建立了支付标准，这样医院运营方式必须改变，从过去追求扩大收入变成追求降低成本。

如果这个思维转不过来，那就会亏损。医院需要根据自己的能力找准自定位，想明白应该做什么，而不是什么都做。这种增长方式的扭转，正是医改需要完成的事情。这样一来，医院做每一件事情的时候，都要考虑成本跟收益之间的关系；医院的发展，也要考虑收入和成本的关系。

过去的医院，只要做大收入就行，但现在改革形成了标准，就不能无节制地想怎么检查就怎么检查。

八点健闻：今年的公立医院亏损、债务问题，还有一个原因也要考虑，就是新冠疫情，你怎么看这个问题？

许速：今年的亏损，部分是由于疫情造成的，这不能与其他亏损的原因相提并论。因为疫情，没有病人过来，医院关门不能运营，没有正常渠道的运营收入，要投入大量的人力物力抗疫，但却照样要发人员工资，各种设备的维护照样需要用钱，这些问题是跟医院真正的亏损，不是一个概念。

对于疫情造成的亏损，我认为，政府应该给予最大化的补贴——疫情影响期间，医院因为抗疫，可能没有收入，而这期间所有为了维持运营所付出的成本，政府应该买单，全额补贴，不能够让这些亏损成为医院的债务。

另外，细分医院债务，里面也有显性债务和隐形债务之分。

你能看到的欠债，都是显性债务，而隐形债务，比如：拖欠上游企业的账款，很多问题是医院挪用了该支付给药品供应商、医疗耗材供应商的钱，所以实际上医院不仅有显性债务，还有隐性债务。这些区分，对于将来医院债务问题的解决，都是必要的。

解决债务问题，医院还没有开始转换思维

基于大数据的医保支付方法，医院拿到的钱并没有变少，但使得医院不能粗放发展了，控制成本成了刚需。许速认为，真正运用科学管理的手段，进行全面预算管理，才是唯一出路。

八点健闻：公立医院债务的分类清楚了，又该如何解决这些债务？

许速：对于医院的建设债务，由政府负责还，对于医院运营亏损产生的债务，需要做的是加强管理水平。

公立医院消除债务，首先要提高公立医院经济运营水平，建立基于大数据公立医院运营标准体系，通过标准管理医院，这是DIP或者DRG真正的内涵。用大数据来确定每一个疾病组合，计算它们对于资源的消耗程度。医保的支付，都会基于这些大数据，形成每一个基于最小功能单位的量化。让整个体系成为一种量化标准度量衡，这有助于医院提升管理水平。

八点健闻：但无论是DIP还是DRG，医院并不喜欢，觉得这是他们头上的紧箍咒，甚至有人认为，这是医保把压力转嫁给了医院，所以医保资金保住了，但医院却开始亏损了。

许速：那是因为医院的管理者们还没认识到DRG/DIP的本质。

实施DIP/DRG之后，医院拿到的钱并没变少，因为整套系统是以医保往年客观发生的支付数据作为标准，并未扣除往期不合理的费用，而形成一个新的支付结构。新的支付规则以标准为依据，按标准支付强调医疗机构运营规范，只要公立医院按规范，医保支付不会减少，不存在故意要让医院亏损的情况，因为它参考了往年的正常运营数据。

甚至，现在形成的支付标准中，还包含了过去支付中不合理费用的部分，这些部分并没有被扣除，只是换了种方式，以标准的方式来投放了。医院过去以浪费的方式拿到的钱，过去做得不好也能拿到的钱，现在以标准的方式来拿，做得好才能拿。

总量并没有变，只是激励机制更合理了。

八点健闻：国家医保局7月出台了关于医疗服务价格管理工作的最新通知，提到价格调整触发机制与药品耗材集中采购不直接挂钩，这是否意味着，腾笼换鸟之后，医院所期待的药品节省出来的钱，不会补贴到医疗服务价格上去？

许速：上海在2016年取消药品加成，上调了医疗服务价格，原则就是补在劳务技术含量高的医疗服务费用部分，而且是全部补平。在当时，病理、护理费用、诊疗费用，都是大幅度提高的。把取消的药品的加成部分的空间全部补在其他项目上，医院的医疗服务收入提高了，又不增加老百姓的负担，目前是一个普遍的做法。

医疗服务价格调整也正在筹划中，但即便如此，医保局带量采购挤压的空间，同样也返给医疗机构，只是目前是用DRG、DIP等等方式打包付了。这些打包的价格标准都以原来的价格为标准，而标准一旦形成，在一定时间内就不太会再受价格的影响。

打包价格受药品价格因素的影响很小，也就意味着，即使药价降了，医院拿到的总钱数并不会变少。

医院觉得医疗服务价格偏低，但医疗服务价格必须与整个国民经济的发展水平适应，调价格主要是在调结构，总量提高要根据政府卫生投入水平的政策变化，但目前看来，政府的筹资水平没有特别大的变化，大家交给医保的钱并没有提升。所以，大规模提升医疗开支的可能性不大。

政府同时也要厘清责任边界，守住基本底线，基本以上医疗服务要让渡给市场，由市场定价，公立医院主要承担保基本的责任，同时公立医院利用资源优势，通过提高优质资源利用效率，积极探索公立医院满足社会不同层次需求的实现方式，建立社会资源反哺公立医院机制，放大公立医院优质资源价值，减轻公立医院运营风险。

八点健闻：但是具体到不同科室的医生收入，就会发现，大部分医生抱怨收入下降了，只有某些医生的收入提升了。还有一些科室，因为药品耗材不再有空间，工作强度又大，导致很多医生抱怨，这一点，你怎么看？

许速：国家药品、耗材的带量采购，价格降下来，DRG/DIP支付标准目前并没有随之降低，医院拿到的总钱数并不会变少。至于具体的科室，甚至具体的医生，不同的医院会采用不同的绩效分配方式，需要具体问题分析。

至于医院的亏损，应用大数据方法不难发现亏损的原因，并采取科学的管理手段，比如：全面预算管理、全成本核算管理，亏损是完全可以避免的。

债务提示我们：公立医院发展需要量力而行

债务问题，为公立医院敲响了警钟，随着GDP增速放缓，中国的卫生总费用将很难达到过去的增速，这就需要我们放弃过去浪费严重的粗放式规模发展，整个公立医院发展量力而行，进入精细化管理、全面预算的新阶段。

八点健闻：利用大数据管理医院会有很多技术上的阻力吗？院长们积极学习吗？

许速：我认为不存在阻力，有很成熟的系统，拿过来就可以用，现在很多医院不用，是因为没有把这个问题作为头等大事，按照权重没有排到。

经济学上的一个道理，在收入足够支撑一个企业发展的时候，它不会注重控制成本，只要往前跑就行了。所以，在可以靠规模发展的时期，医院们就一直没有考虑建立标准化、全面预算管理，那时候不需要这么做。

但一旦收入受到制度或者环境的影响，当医院的生存和发展都有问题时，必定要回归合理的运营，科学的成本控制，因为这样做才能生存下去。

所有的改革都是因为有生存危机，旧的方法走不下去了，才会真正下决心去改，否则医院不会考虑这个问题。也只有在这时，改革才真正能够有效。如果只是根据领导要求，因为政策文件的要求改革，就无法成功。

而现在，粗放式发展的路一点点被堵死，不能再用过去的方法来掩盖运行中的问题了。医保逐步标准化，政府的投入界限越来越清晰，运营责任是医院的，投入建设责任是政府的，这时就打不了马虎眼了，此时的医院，迫切需要考虑把经济运营搞上去，成本降下来。

现在要做的是让能学习或愿学习的院长们涌现出来，而动力来自于环境发生了变化。院长们感受到，不论想不想学，这都是早晚要走的路。然后，再为他们提供一个容易上手的工具。这种状态的话，院长们没有拒绝的理由。

八点健闻：也就是说，目前的这些债务问题也可能会成为中国医院实现转型的一个契机？

许速：这些债务问题，说明大家必须脱离原来的粗放式发展，进入到精细化管理、全面预算阶段。

债务问题也把公立医院的建设、运营、发展拉回到理性轨道，中国不能用一种现有国力难以承受的方式来发展公立医院。

八点健闻：那么，我们目前的国力相适应的是什么状态？

许速：中国的卫生总费用每年都在增加，但随着GDP增速的放缓，卫生总费用增长幅度已经从2016年的13.11%，下降到了2020年的9.62%，甚至，下降到了2021年的4.74%。

而对于如此巨大的卫生总费用，还出现医院债务扩大的现状，就要深入探究其使用效率，分析资源浪费情况，还要从其他数据的角度来考虑，比如床位数、住院率、门诊率等。

你知道，中国的每千人口病床数，从2000年开始，就高于中等发达国家水平了，2018年，中国的每千人口病床数（6.1）正式超过了发达国家的平均水平（5.36）。在一个地区千人口床位数直接反映的是资源供給与需求关系，实际上也深刻的代表了医院运营压力。

而中国较高的住院率已远超中国台湾地区（8.6%）、日本（10%）、英国（13.1%）以及国际平均水平（15.1%），并有赶超其他发达国家的趋势。

一般来说，住院率的高低与一个国家和地区的经济发展水平和老龄化程度有关，同时，它也与床位供应有关。

医疗界有一个罗默法则：床位供给创造了床位需求，国内验证过之后发现，医疗机构人均床位每增加一张，职工和居民的住院率分别增加11.6%和5.67%。

所以这次公立医院的债务问题出现，是给我们敲了个警钟。公立医院的发展，必须量力而行。矛盾是客观存在，无法回避，我们必须去应对，只有这样，才能使中国的服务体系明天恢复得更好。

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