这次故事的主人公是我最近收治的一位心绞痛患者,他在2年时间内反反复复住院,其住院频率令人惊奇,就诊的医院数量也是能数上一数,既有我们这样的基层医院,也有我们当地著名三甲医院,但效果均不佳,所以这两年他自身也是苦不堪言:“要不是病痛反复,谁愿意把医院当作家呢 ?”
患者男,67岁。既往健康。因反复心前区闷痛、食欲不振及腹胀、嗳气2年,现就诊于我院。
两年来患者因上述症状反复就诊、住院于多家医院,均诊断为“心绞痛”。住院治疗后症状可以缓解,但出院后数天或数十天就会出现症状加重。且消化道症状即使已经通过胃镜检查诊断为“胃炎”,对症治疗效果也不好。
入院查体:一般情况良好。心前区闷痛位于整个左胸部,用手掌比画其疼痛范围(见图1 蓝色部分)。心界不大,A2>P2,无杂音。余无异常发现。
患者入院时心电图显示多导联ST—T改变(如图2)。
与院外心电图比较,无动态改变。院外胸部CT、头颅CT未见异常。实验室检查未见明显异常。
患者有心前区闷痛不适、心电图有相应缺血样表现,多次胸部CT等检查排除了许多疾病;病程2年又没有新的情况出现,似乎心绞痛的诊断不应存疑。
然而,患者治疗效果相当糟糕,以至于产生生不如死之感。
对于心绞痛这种“疼痛”特征的描述到处可见,但下述特征描述仍使我记忆犹新:1、发作时的极度无力。2、不能确指:用手掌而不是用手指表示或指出疼痛部位。
观察这位患者的症状,即使加重时也没有明显的无力,令人费解。典型心绞痛发作时是极度无力的,电视剧中时有出现患者心绞痛发作,全身无力以至于不能把急救药拿出送到嘴里的剧情和画面。本人也曾典型心绞痛发作,发作时说话的力气全无,发出的声音如同“猫叫”。
该患者确实具备卧床休息心绞痛缓解的特点,但难以解释的是,即使翻身也容易加重。
令人起疑的另一症状是胸部的疼痛不适几乎总是存在,这不符合心绞痛数分钟或十余分钟即可缓解的一般规律。
入院后进行了冠脉造影,结果也没有显著狭窄,见图3。
图3
患者自身心绞痛的特点和冠脉造影的结果,坚定了我们对患者是特殊类型心绞痛的信心。进一步追问后,发现患者不但卧位翻身时疼痛加重,而且立位时抬头或屈颈都有可能症状加重。
此时怀疑患者存在的疾病是颈性心绞痛(Cervical Angina)。
既然怀疑颈性心绞痛,如果颈椎试验的同时出现症状或症状加重则可以确诊了。为此,我们进行了侧位椎间孔挤压测试、后仰位椎间孔挤压测试,以及臂丛神经牵拉试验。
最有意思的是每次进行椎间孔挤压试验时,患者心前区就出现症状加重,以至于患者每次都喊道:就是这个滋味!而且重复性极强。
诸椎体边缘骨质增生,椎间隙未见明显狭窄,椎小关节硬化、模糊,项韧带见斑点样钙化影。
通过推拿、理疗等治疗,一定时间后患者症状基本消失。
患者肠胃方面的症状,也没有任何体征和辅助检查异常。其实是患者无妻无儿女,加之疾病长期得不到有效缓解,导致了焦虑和抑郁。相应药物服用次日,消化道症状即见改善,数天症状也消失了。
颈性心绞痛是一种类似心绞痛但来源于颈椎疾病的前胸疼痛。常规的临床实践中,颈性心绞痛仍被忽视,许多颈性心绞痛患者无法得到及时和准确的诊断。
中岛等人回顾了706名接受颈椎手术的患者,发现他们中的1.4%被认为患有颈性心绞痛。真正的发病率似乎更高[1]。
这些不典型症状的发生机制尚不完全清楚,仅限于手术后的间接证据和较少的动物实验。非典型症状的影响因素包括后纵韧带交感神经纤维的刺激或压迫、椎周交感神经丛、脊髓压迫和椎基底动脉缺血[2]。
与本例不同,颈性心绞痛的前胸痛常被描述为尖锐、疼痛或压碎。疼痛可在静息状态下出现,或因颈椎活动度或上肢运动而加剧,通常持续>30分钟或<5秒,可呈阵发性或持续性。
伴随症状通常包括颈部疼痛、上臂根性症状(虚弱或感觉改变)、枕部头痛等。此外,超过一半的患者被确定为自主神经症状,如呼吸困难、恶心、眩晕、复视和其他交感神经体征。
虽然颈源性心绞痛可能以多种形式出现,但患者体检中的某些特征应增加对颈源性胸痛的怀疑。患者通常有颈椎活动受限、椎旁压痛和/或压颈试验阳性(positive Spurling maneuver)[1]。
为了排除真正的心绞痛,必须进行不同程度的心脏检查。传统的方法,如亚硝酸盐反应,休息和负荷心电图,或疼痛的特征,都有相当高的错误率。重要的是,冠状动脉造影的使用使我们能够比过去更经常、更准确地排除心脏病导致的胸壁疼痛[1]。
常规颈椎磁共振成像(MRI)检查已被推荐用于颈椎心绞痛的功能评估。MRI可以显示颈椎的退行性改变,包括椎间盘突出、脊髓受压或脊索侵犯[1]。MRI的应用使得我们得以发现更为罕见的颈性心绞痛,例如脊髓梗死导致的心绞痛[3]、寰枢椎不稳定导致的心绞痛[4]。
总之颈性心绞痛类似于真正的心绞痛,医生都应该提高对这种不寻常的诊断和治疗条件的认识。对于任何非心脏性胸痛解释不充分的患者,特别是当出现神经学征象和症状时,都应该对颈性心绞痛有强烈的怀疑。病史、检查和影像学检查结果的一致性支持颈性心绞痛的诊断。
保守治疗,包括颈圈固定,头部牵引和非甾体抗炎药物,已被确定为大多数颈性心绞痛患者的治疗。当保守治疗失败时,颈椎前路手术脊髓和/或神经根完全减压,可以有效地缓解颈性心绞痛的症状。
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