近日，国家卫生计生委办公厅印发《互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》和《国家卫生计生委关于推进互联网医疗服务发展的意见（征求意见稿）》，其中个别条款，如互联网诊疗活动仅限于远程医疗服务和慢性病签约服务，不得擅自设置审批虚拟医疗机构，不得对首诊患者进行互联网诊疗等，引发较大关注和争议。互联网诊疗存在哪些风险点？相关管理如何做到有的放矢？未来互联网如何规范发展？医疗卫生、互联网医疗等相关领域的专家、学者、从业者就此发表了自己的观点。

在线诊疗有哪些安全风险

●审批“虚拟医院”缺乏依据

近年来，互联网医院、云医院、网络医院等飞速发展，个别地区审批虚拟医疗机构的进度也在不断加快。对此，北京大学人民医院原院长王杉教授说， “从严格意义上说，虚拟的互联网医院并不属于现有的医疗机构类别，所以对这类机构进行设置审批，在现行的法律法规中找不到依据。”。

除了准入政策上的空白，在互联网诊疗中，医患关系的认定也与传统模式不同。“根据行政法相关规定，行医是‘一般性禁止’的行为，除非得到批准才能开展。”中国医师协会法律事务部主任邓利强说，患者到医院求医、挂号，或当医生开始问诊病人时，就意味着双方建立起了明确的医患关系。医方应是有资质的合法机构，只有拥有合法的医方主体，才能建立起受法律保护的医患关系。邓利强说，虚拟的互联网医院显然不符合医方为合法主体这一要件，所以在互联网上建立的“医患关系”是否受到法律保护，在理论探讨和实际操作中存在很大争议。因此，对互联网诊疗还应保持一个谨慎的态度，这种谨慎是对生命的尊重，也是对医疗安全的保障。

●“轻问诊”是伪命题

近年来，许多互联网医疗企业将“轻问诊”作为常规业务模式，不少患者为了省事，也会选择通过手机App、电话等方式向医生进行疾病咨询和问诊。

“医生仅凭图片或病人描述，就给出诊疗结论和建议，一旦给出了错误的诊断或延误了原本紧急的病情，都会给患者带来难以弥补的损害。从医学角度来看，医学咨询和诊疗建议很难截然分开，‘轻问诊’实际上是个伪命题。在无法保证治疗方案准确性的基础上，给予带有倾向性的‘咨询’是十分不负责任的。”王杉说。

宁夏医科大学总医院院长杨银学说，现有科技手段尚无法替代医生的“望、触、叩、听”。“临床医学是实践性很强的科学，医学要求医生要在病人旁边才能给出诊断，没有亲自查诊过病人，我们心里没底。”杨银学说。

●数据安全不容忽视

近日，“勒索”软件在全球较大范围的传播和对我国部分医院的影响，给医疗信息安全再敲警钟。如今，互联网参与医疗的领域已从预约挂号等诊疗周边领域逐渐向核心业务蔓延。专家提示，在互联网企业拓展业务版图时，病人隐私等信息和安全的保障不容忽视。

国家卫生计生委卫生发展研究中心信息研究室主任程龙说，目前，各种互联网科技公司或互联网医疗企业在全国范围内收集大量的人口健康信息，存在较大数据安全风险。

“更为严峻的是，由于数据可以被永久性保存、反复利用，如今传统的模糊化、匿名化隐私保护方式基本失效，信息传播速度、范围和查询的便捷性等限制条件不再存在，这无疑使得信息安全风险大大增加。”程龙指出，健康医疗数据在个体身份识别、隐私泄露方面尤其敏感，一旦泄露便有遭受诬蔑或歧视的风险。

程龙指出，互联网医疗服务中的数据采集、保存和共享，应符合国家卫生计生委有关健康医疗数据互联互通的标准规范。数据的获取和使用需要个人的知情同意。同时，要制定健康医疗去隐私化标准、信息流动与使用规范、利益共享原则；制定公有和私有数据的所有权、权限时间，数据共享与使用的责任、权利和义务，增加数据共享环节的透明度。应按照国际惯例，加快去隐私化数据科学的研究。另外，有必要制定专门的电子健康档案信息安全和质量管理法规。

从业者观点——

既要规范还要引导

北京宣武医院神经内科副主任 陈彪

国家卫生计生委根据互联网医疗快速发展的新形势修改管理办法，是促进行业有序发展的有益举动，其中关于核心业务与非核心业务的区分也是十分必要的。支持国家卫生计生委对临床医疗人员资质管理和伦理安全管理底线的坚守，这是保证提供负责任医疗服务的必备条件。

但针对互联网医疗现在和今后如何发展，能够解决哪些医疗服务中存在的问题，如何促进我国医疗服务模式的转变，国家卫生计生委没有提出方向和建议，或者在为互联网医疗和医改今后发展中预留一些发展和探索空间方面欠缺指导意见。

比如，多点执业、医生集团或联盟以及医联体建设，将突破现在医院内部组织结构的诊疗、咨询及慢病管理模式，新的医生组织形式将需要依托互联网建立新型的医生组织和管理结构。现有的大医院垄断专家资源，大医院拒绝与互联网服务对接的现象，严重影响互联网技术、跨医院医生团队参与的慢病管理、按人头或病种医保付费模式的发展。互联网医疗可以在这些领域的改革中起到积极作用。可穿戴和人工智能技术的发展将拓展或突破目前仅限于医院内部的检查和咨询以及医院之间狭义的远程医疗。

专家观点——

关注“病”还是“人”需准确定位

北京市朝阳区卫生计生委副主任 陈开红

互联网＋医疗健康是服务于医疗健康的手段，是提高便捷就医的途径之一，但不是医疗的本质。互联网＋医疗健康是技术服务创新，不是医学人文的精准服务。医生本身就是一味药，尤其是心药，医生是健康医疗的提供者，医患的信任度可以通过互联网＋实现对接，但更多的服务来自于线下的面对面感受和体验，高端医疗服务是需要的，但基层的疾病健康管理同样意义重大。互联网＋健康医疗是关注“病”，还是关注“人”？还是二者结合？需要准确定位，这就是边界。可利用互联网＋医疗让优质资源“飞”起来，再通过线下的实体机构通过医生术前咨询、首诊和以患者为中心的治疗设计，让优质资源“落”下来。否则任何一面的偏颇，都不会使之具有长久的生命力。

互联网＋健康医疗的安全也有常态和应急两种状态。常态下，信息的真实和正确最为重要，这是社会、企业、政府、卫生机构、患者及家属共同的责任，尤其是政府的监管和企业的品质。诸如黑客带来的信息安全应急状态，加大力度依法处置的同时，要加强信息安全预案建设和建立有效的风险评估机制。如果不能确保安全，有风险的信息服务项目宁可缓行。除此之外，互联网医疗里的利益链条不可回避，也是内在的安全隐患之一，在医改推进的关键阶段，互联网＋医疗健康如果慢步缓行也是现实的选择。

我们需要跳出来，用互联网思维深入思考和研究，医疗很复杂，不仅仅是需要规则那么简单。

收紧管理并非拒绝创新

对于加强互联网诊疗管理，一些观点认为是管理部门因循守旧，“一刀切”式收紧，会阻碍行业创新。但业内专家认为，加强管理并不代表拒绝新事物，更好地制定规则，明确边界，才能更好地促进新兴行业发展。

“不是所有患者都适合互联网医疗模式，尤其是首诊和急症患者。即便对于慢病患者，也仅仅针对医患双方认可的慢病管理签约服务，才适合直接通过互联网进行诊疗。”杨银学说。

“医务人员和患者间掌握的医疗信息本就不对等，再隔着互联网，更会加剧这种不对等和差距。所以在医疗团队之间开展远程医疗服务，是比较能够保证质量和安全的互联网诊疗方式。”王杉说，应鼓励大医院和边远地区医疗机构开展互联网诊疗合作，让这些边远和基层地区的医务人员成为“延长的手和眼”。

“依托实体医疗机构、第三方临床药师审核处方、依托家庭医生提供互联网医疗服务是三大关键。”复旦大学公共卫生学院罗力教授说：“只有依托实体医疗机构，医生的执业行为才能得到规范和监管。实体医疗机构的实力越强，提供的互联网医疗才能做大做强。”

罗力认为，老百姓在当地找到医疗机构或者家庭医生做好初步检查，通过视频、语音，在当地医生的协助下与大医院医生完成互联网医疗服务，是比较稳妥的互联网诊疗模式。“专业人员之间的沟通能够减小安全风险，这是对远程医疗的进一步拓展，也是未来的发展方向。”

“任何新生事物都有一个发展过程。对于互联网诊疗来说，在积极制定相关法律法规，完善细化管理规则的前提下，还应组织力量进行研究和梳理，针对应用过程中可能出现的问题和潜在隐患，进行有的放矢的试点，再逐步推开。”王杉说。

结语——

国家将严管互联网诊疗的消息，引发业内外高度关注。当前，随着医学事业发展需求和医疗服务模式变化需要，要求医疗事业发展积极地拥抱互联网，但探索应用信息技术必须以保证医疗质量和病人安全为前提，否则受损的将是患者利益。
 

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