我国是“肝炎大国”，由病毒性肝炎引起的肝癌发病人数及死亡人数均居全球首位[1]。
病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊五型，其中发病率高、被大众熟知的要数乙型肝炎（乙肝）和丙型肝炎（丙肝），二者也是导致肝纤维化、肝硬化甚至肝癌的主要病因。
在3月18日第24个“全国爱肝日”到来之际，《生命时报》特邀国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授，以及北京大学人民医院、北京大学肝病研究所所长饶慧瑛教授，聊聊乙肝和丙肝这两大罪魁，并分享防治“肝”货。
肝炎防治的三大“拦路虎”：
筛查率低、诊断率低、治疗率低
据中国肝炎防治基金会估算，全国现有乙肝病毒感染者约8600万人[2]，丙肝病毒感染者约1000万人[3]。
“一旦感染这两种病毒性肝炎，后续自然发生的病程相近。”张文宏教授介绍，如果不加以控制，会逐步形成肝硬化，久而久之发展为原发性肝细胞癌的风险就会显著升高。
研究显示，慢性乙肝患者的5年肝硬化发生率为12%~25%；肝硬化患者的5年肝癌发生率为6%~15%，5年肝功能衰竭发生率为20%~23%。相比之下，慢性丙肝的进展较为缓慢，但若长期不治疗，依然有相当一大批患者会发生肝硬化和肝癌。
值得警惕的是，乙肝和丙肝的早期症状不明显，尤其是丙肝，非常隐匿，如果不主动筛查就很难察觉。
张文宏告诉《生命时报》记者：“隐匿性的临床感染就像是无症状感染者，即便症状很轻，时间久了也会导致肝损伤慢慢加重，一旦发展至肝硬化，极有可能突然出现上消化道大出血、大量腹水，此时可能已经到了疾病终末期。更令人担忧的是，长期炎症损伤还会使肝癌风险大幅度上升。”
由此可见，早筛、早诊、早治至关重要。然而，我国慢乙肝诊断率和治疗率仅分别为22%和17%[4]，丙肝自主筛查率不足20%[5]。筛查率低、诊断率低、治疗率低成为肝炎防治的三大“拦路虎”。
世界卫生组织提出，到2030年要消除病毒性肝炎公共卫生危害，届时病毒性肝炎的新发感染率要减少90%，病死率减少65%，诊断率达到90%，治疗率达到80%。在具备有效药物和惠民政策的当下，要想实现世界卫生组织的宏伟目标，共创“没有肝炎的未来”，就需要尽早找出感染者并积极治疗。
由于丙肝具有隐匿性，绝大多数患者没有特殊症状，甚至连普通肝功能检查都查不出异常，使得很多患者漏诊。因此，积极推动高危人群主动筛查丙肝具有重要意义。
张文宏提醒，以下几类人群，最好尽快到正规医疗机构筛查，了解自身感染情况：
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一是1993年以前有过输血、手术、在小诊所使用共用针头经历的人；
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二是做过不正规侵入性操作（包括纹身、拔牙、穿耳环孔等）的人；
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现在丙肝筛查很简便，只需要抽取少量血液就可以完成，如果筛查出丙肝抗体阳性后，则应立即进行HCV RNA检测，以确认感染状况，并尽早开始治疗。
“现在全国多地由疾控启用了医防融合的工作，通过筛查发现了更多中国的丙型肝炎患者。那么现在我们可以通过12周的治疗，把丙型肝炎彻底治愈。这个巨大的进展就使得中国丙肝患者可以发现一个、治愈一个，这些进展还都是比较显著的。”张文宏表示。
乙肝方面，最新修订的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》提出，应该在不涉及入托､入学､入职的健康体格检查和医疗活动中积极筛查，以达到早诊早治的目的。
此外，指南还有一项重大更新——扩大了抗病毒治疗适应证，强调早发现早治疗，患者只要符合抗病毒治疗指征就可以立即治疗｡
目前，对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：
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无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）（B1）；
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HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。
饶慧瑛表示，如果说乙肝感染者能够有力地被筛查出来，扩大治疗，使他获得有效的抗病毒，那么将来他肝病的并发症会明显地下降，病人的长期生存、生活质量都会得到很好地改善。
同时，饶慧瑛还认为，除了大众要提高防控意识，推动主动筛查还需要全社会共同努力，包括医务工作者。“比如，医生在问诊时留意患者有无相关风险因素，科普病毒性肝炎防治知识，积极引导患者主动筛查。”
过去，由于对肝炎病毒认识不足、国民健康素养不高、医疗资源相对匮乏，乙肝和丙肝的防治曾是一件“老大难”。但如今，都有行之有效的方法，只要足够重视、认真对待，就能够驯服这两个“洪水猛兽”。
饶慧瑛介绍，我国在乙肝的抗病毒治疗方面已有二十多年经验，我们现阶段一线的治疗药物，包括有富马酸丙酚替诺福韦、替诺福韦、艾米替诺福韦以及恩替卡韦等，临床上常用的药物都已纳入医保，大大减轻了患者的负担。“目前绝大部分乙肝还不能治愈，强效抑制病毒是关键，抗病毒治疗最主要的治疗目标就是让患者体内的乙肝病毒达到检测不到的水平，病毒获得长期有效的抑制，就能够有效地减少将来肝硬化、肝癌的发生。”
同时，近些年，我国在预防乙肝传播上也取得了非常显著的成绩。一方面，在我国，乙肝母婴传播占新发感染的40%～50%，但通过及时规范地口服抗病毒药物，乙肝病毒感染家庭也可以生出健康宝宝。
饶慧瑛说，对于乙肝的母婴传播，如今很多地区能做到几乎100%阻断。另一方面，现在新生儿乙肝疫苗接种率非常高。
饶慧瑛介绍，这使得我国乙肝的流行率大大下降，需要提醒的是，接种乙肝疫苗并非“一劳永逸”，其产生的抗体保护效果一般持续约10年~30年，当抗体水平下降至一定程度后仍会面临感染风险，因此，公众提高防范意识，定期筛查非常重要。
虽然目前还没有针对丙肝病毒的疫苗，但通过抗病毒治疗，只要3个月左右的时间，95%以上的丙肝患者可以获得病毒学治愈[6]。
值得一提的是，现在丙肝治疗非常简便，泛基因型抗病毒药物的出现，打破了过去“先严格检测丙肝病毒基因型，再配备对应的药物”的诊疗格局，是丙肝治疗领域的重大进步。患者不再需要反复检测基因型，只要发现感染，就可以马上开始治疗，疗效也有保证。
目前，泛基因型药物也已进入医保，大多数地区可以报销80%左右。“医保给予了很大的支持，鼓励丙肝患者积极治疗，一旦治愈，基本上终身获益。”张文宏说。▲
[1]李宗芳，王志东．中晚期肝癌的综合治疗现状[J].西部医学,2013,25(0):1441-1443．
[2]PolarisObservatoryCollaborators.Globalprevalence,treatment,andpreventionofhepatitisBvirusinfectionin2016:amodellingstudy[J].
[4]《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》中华肝脏病杂志2022年2月第30卷第2期ChinJHepatol,February2022,Vol.30,No.2
[5]闻静,等.中国5省9家医院就诊人群中丙型肝炎患者诊疗现状研究[J].中国艾滋病性病,2018,24(06):581-584.
[6]中联肝健康促进中心，中华医学会肝病学分会，中华医学会检验医学分会，等.中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行)[J].临床肝胆病杂志,2021,37(7):1534-1539.
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