日前，第七批国家组织药品集中带量采购结果发布，327个拟中选产品平均降价48%，按约定采购量测算，预计每年可节省费用185亿元。药品和耗材集采带来的降价，对老百姓来说无疑是个重大利好。但药品和耗材集中带量采购红利的释放，最终要通过医疗机构这个终端。如何让集采结果顺利落地，让集采政策在终端发挥最大效能，我们邀请业内专家，就这一话题进行探讨。
→对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣：给医院和医生更多正向激励
武汉大学人民医院副院长耿庆、
医保办主任马永刚：
为释放药品集采红利铺好路
药品集中带量采购是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措，在增进民生福祉、推动“三医联动”改革、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。公立医院作为药品集中带量采购政策实施的主要终端，短期内其运营管理、药品购销和临床诊疗工作均不可避免地受到影响，甚至表现为局部“阵痛”。为了让药品集采政策顺利落地，助力医院发展转型，武汉大学人民医院提高认识、出台举措，全力确保集采药品得到合理使用。
01
彰显医院公益性
在推动药品集采政策落地过程中，武汉大学人民医院全院上下提高认识，统一思想，彰显公立医院的公益性。
以全国参保人的巨额用量为依托，发挥医保基金战略性购买作用，对药品进行集中带量采购，从而大幅降低药品价格。这一举措显著降低了群众就医负担，大大提高了药品可及性，是利国利民的民生实事。作为公立医疗机构，强化责任担当，推进集采政策落地，是其公益性的必然要求。
同时，优先使用集采药品也是公立医院高质量发展的需要，特别是药品加成政策取消后，提质增效和精细化管理成为公立医院高质量发展的内在要求和必由之路。随着医保支付方式改革的推行，按病种付费成为医保机构向医院支付的主要方式，医院的效益更多地依赖于向患者提供更加安全、有效和满意的医疗服务。公立医院优先采用集采药品及耗材，可以把更多的精力放在提高医疗水平方面。
02
联动DRG支付改革
为打通集采药品落地“最后一公里”，武汉大学人民医院由医院主要负责人全面领导，多部门协作各司其职，以药品集采为主线，充分发挥医务部门、医药部门、医保部门的协同作用，推动高效使用医保基金、合理用药管理工作的交叉融合。同时，医院多渠道做好政策宣传工作，让就医群众更多地了解集采政策，配合集采药品的合理使用。
武汉市医保实行了按DRG付费，降低用药成本可为医院带来医保结余。为鼓励临床医生对住院患者优先使用集采药品，医院把因使用集采药品而产生的医保结余，主要分配给临床科室。
以集采中选产品注射用奥沙利铂（50mg/瓶）为例。纳入国家集采后，每瓶单价由2290.24元降至310.51元。患者单次住院治疗一般需使用3~5瓶，那么一个住院治疗周期将产生医保结余费用5900~9800元不等。科室可以根据病情需要，用这笔结余费用给患者提供其他诊疗服务，如使用病情所需的谈判药品，提供康复治疗和新技术、新项目服务等。
同时，对住院费用明显超过支付标准的病例，如发现在诊疗过程中未优先使用集采药品，医保办将不予认定为特殊病例，不实行特病单议，造成的医保超支主要由临床科室承担。
通过将集采政策与DRG支付政策联动，医院为创新药、创新技术的使用和发展创造了更多可能性，也为医保支付方式改革持续深化打下坚实基础。
03
引导医患合理使用
为了科学合理使用集采药品，医院通过信息化建设，在医嘱开具界面优先推荐同品种集采中选产品。医生在选择同类非集采药品时，系统会提示“同类非集采药品定价超出医保支付标准的部分将由参保人自付”，为医生优先选择集采中选药品提供了信息便利。
不同于其他商品的是，药品购买是由医生推荐、患者决定、医保买单。医院鼓励门诊医师为患者提供优质服务，对有疑问的患者宣传集采政策，特别强调集采中选药品都经过了与原研药质量和疗效一致性评价，进而拉动患者选择集采药品的“内需”。
随着“国家组织药品集中采购中标药品使用比例”被卫生健康行政部门纳入医院绩效考核指标体系，医院一方面每月对各科室门诊使用集采药品的情况进行公示，另一方面保障非中选产品的供应，满足患者的用药习惯和选择权。医院采取循序渐进式的引导方式，而不是“一刀切”式的强制，避免单纯为了完成带量采购任务而影响患者满意度。
04
配套政策须到位
公立医院作为落实药品集采政策的主力军，对优先使用集采中选药品应该主动作为。但是由于医生和患者长期的用药习惯，以及各项政策尚不完善，使医疗机构在落实政策时遇到些许困难，需要相关上级部门的指导和支持。
首先，各地医保行政部门应及时制定科学合理的分配方案，尽快落实带量采购节约医保资金结余留用政策，让医疗机构能享受到改革红利而不仅仅是“望梅止渴”，防止优先使用集采药品成为“三分钟的热情”。
其次，国家药品集中带量采购政策不仅是为了降低了药品费用，更是促进医疗机构收入结构“腾笼换鸟”，协同推进“三医联动”改革。主管部门应及时调整符合相关规定的医疗服务价格，充分体现医务人员技术劳务价值。
对外经济贸易大学保险经济学院于保荣：
给医院和医生更多正向激励
第七批国家组织药品集中带量采购中选结果正式公布后，国家医保局表示，将会同有关部门指导各地及中选企业做好中选结果落地实施工作。调动医务人员参与改革的积极性，是做好药品集采常态化工作的重要前提，对此，国家医保局有一系列制度安排。贯彻落实这些制度，本质上是让医院和医务人员在集采落地过程中得到正向激励。
01
用好政策合力
有效落实结余留用
确保集采结果落地最强有力的政策就是结余留用，即在医疗机构能够合理用药、优先使用集采药品，并确保协议产品使用量的情况下，将节约的医保资金由医疗机构留用，用于对医生的激励，更好体现医生的技术劳务价值。当前，国家大力推行的以DRG/DIP为代表的按病组（种）打包支付，为结余留用政策落地增加了可操作性。
在医保按项目付费时，由于零差率政策，药品、耗材不仅不能为医院带来经济效益，反而成为医院巨大的成本。自2019年起，国家医保局先后在101个城市启动DRG和DIP改革试点，并于2021年发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，医保支付方式从按项目付费向按病组（种）打包付费模式转变。这意味着，住院患者医保支付额度将与医疗服务的实际成本脱钩，医院只要合理降低成本，就能获得更多医保结余。
医院通过加强成本管理、规范诊疗行为、实行临床路径等精细化管理手段都能有效降低成本，但集采带来的药品和耗材大幅降价，无疑是降低医院成本、增加医保收支结余的直接因素。
笔者听到过医院管理者的顾虑，就是在DRG或DIP支付环境下，医院通过各种精细化管理手段并充分使用集采药品和耗材、降低诊疗成本，医保支付标准也会随之下调。笔者认为，这种担心是不必要的。
正常情况下，各地区的医疗服务量不会有大的波动。随着全国大力推行DRG/DIP医保支付方式改革和分级诊疗的落实，不合理住院的情况还将进一步减少。而最新发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据显示，2021年全国基本医疗保险基金总收入28727.58亿元，比上年增长15.6%；基金总支出24043.10亿元，比上年增长14.3%。从地方医保数据来看，大多数医保统筹区医保基金筹资规模也呈现逐年增长的趋势，至少不会下降。这就意味着，今后平摊在每个住院患者身上的医保基金额度仍会增加。
从医保管理的角度看，医保基金当期结余和累计结余比例存在一个合理区间，医保部门没有动力去追求基金高结余率。在确保基金安全可持续的前提下，医院降低采购成本所节省下来的医保基金，最终会以某种形式用于对医院的补偿。一个典型的例子是，2020年上半年因受疫情影响大部分医院诊疗量减少，但很多地区医保基金仍然通过上调分值价格、补偿抗疫投入、开通新药新技术除外支付机制等途径，维持了与2019年基本持平的支付水平。
02
抓住降价窗口期
及时调整医疗服务价格
由于长年的医疗服务价格和经济补偿机制的扭曲，药品的加成收入曾经是医疗机构的重要经济补偿渠道，医疗机构往往倾向于采购高价格的药品、耗材和设备，导致药品耗材收入占比过高。而在社会医疗卫生总费用相对稳定的情况下，药品、耗材费用和医务人员薪酬总额一定程度上是此消彼长的关系。早年就有一项研究显示，国内某直辖市2010年医疗费用中的药品和耗材占比为62%、检验和影像检查费用占比为14%，医疗费用中用于激励医务人员的劳务费用占比仅占20%左右。调整医院收入结构，降低药品、耗材费用占比，即使总体医疗费用不增长，医务人员的薪酬也能获得很大提升空间。
各地要抓住集中采购降低药价窗口期，开展医疗服务价格调整评估工作，符合条件的要及时调整优化医疗服务价格。福建三明也是在降低药品价格的基础上，将腾出来的空间用于调整医疗服务价格，建立了动态调整机制，不断优化医院的医疗服务收入结构。
7月19日，国家医保局办公室发布《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》。《通知》明确提出，正确处理医疗服务价格和医药集中采购的关系，“耗材在医疗服务价格项目外单独收费的，虚高价格经集中采购挤出水分后，相关定价偏低的项目优先纳入价格动态调整范围，必要时可实施专项调整；耗材合并在医疗服务价格项目中、不单独收费的，根据集中采购降低物耗成本的效果，适当降低医疗服务项目价格，向群众释放改革红利。”
从更长远来看，集采政策落地将为医疗服务价格改革腾出更多空间，为提高医务人员技术性劳务收入带来更多空间。这无疑是对医务人员更深层的激励。
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