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政策解读

长护险遭遇骗保 漏洞该怎么堵

字号+ 作者:健康报 来源:健康报 2023-10-30 我要评论

评论 为保证失能人员基本护理需求得到满足,国家在试点探索长期护理保险制度。不过,在开展陪护的过程中,个别护理人员却动起了歪脑筋,通过虚报工作频次、时长,骗取医保基金

 

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为保证失能人员基本护理需求得到满足,国家在试点探索长期护理保险制度。不过,在开展陪护的过程中,个别护理人员却动起了歪脑筋,通过虚报工作频次、时长,骗取医保基金。近日,多名涉案护工因诈骗罪受到刑事处罚。

 

长护险有社保“第六险”之称,其重要性不言而喻。各地长护险缴费和报销方式略有不同,但总体而言,长护险所涉基金属于医保基金的组成部分。比如,上海市的长护险,其中90%是由医保基金进行结算的,10%属自费部分。其他地方在报销比例上或许略有不同,但原理基本一致。这就意味着,诈骗长护险,本质是在骗取医保基金。

 

骗取长护险基金的行为比较隐蔽,监督更困难。在医疗机构看病就医报销,过程相对透明,有医疗文书可供查阅,医保基金智能审核等手段也在逐步健全,针对基本医疗保险骗保行为已经构建了较为完善的监管体系。但长护险基金消费通常发生在家庭里,其他人很难知晓具体的护理内容,加上一些老人或家属签字时并不仔细看确认单,这就给个别护理人员骗保以可乘之机。

 

这个骗保新路子该怎么堵?除了事后要依法严惩之外,还须做好事前预防和事中监管,如此才能环环相扣,形成一个完整的监管链条。

 

在前置性预防方面,首先要针对失能老人做好评估,对老人所需护理的等级、长护险支付费用的大致范围等,要摸清并进行登记;其次要对提供服务的机构和人员进行资格审查和信用评价,强化机构对所属护理人员的监管责任,若因内部失察导致基金被骗,机构也应承担连带责任。

 

过程监管,则要涵盖各个环节。除了护理人员所属机构、医保部门是直接的监督主体之外,家庭医生、社区工作人员等也要主动承担责任,通过日常走访,了解长护险服务细节,尽早发现猫腻。对护理人员进行定位,要求他们打卡签到、签退,这类技术手段也应尽快完善。

 

在人口老龄化程度越来越高、失能和半失能老人日益增多的当前,长护险对于家庭的重要性日益凸显,骗取长护险基金所造成的危害在不断增加。这类骗保不仅要成为医保基金监管的重要内容,而且应纳入积极应对人口老龄化的政策体系当中尽早预防和打击,让长护险更好地守护失能老人。

 

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