一、当前EFM使用推荐

怎么克服医务人员自身和医务人员之间判读胎心监护图形的差异性，是EFM使用中的一个主要问题。美国妇产科医师协会（ACOG）及国际妇产科联合会（FIGO）均已制定了判断胎心监护图形的标准。ACOG的NICHD三层系统提出了胎心监护的三类图形模式。I类（正常）模式，与胎儿酸中毒或缺氧损伤无关；III类（异常）模式，占胎心监护图形的比例<1%，与不良的妊娠结局密切相关，需要立即干预；不确定的II类图形需要产科医生严密监测，有可能发展为III类图形。

2015年，FIGO发布了胎儿监护专家共识指南，提出了与ACOG标准重叠的三级体系，即正常（类似于NICHD I级）、可疑（缺乏I级特征但无病理结果）、病理（基线存在异常或发生变异或反复减速时）^[6]。FIGO促进了国际共识的发布，以标准化产时胎心监测的术语、解释和临床方法管理EFM；专家小组建议使用CTG一词替代EFM，该词来自希腊语kardia，意为心脏，tokos意为分娩，最能描述产程中持续的FHR和子宫收缩信号^[7]。

最近的研究结果显示，与间歇性胎心监测相比，EFM没有显著减少新生儿酸血症、围产儿死亡或子代长期神经发育障碍（尽管癫痫发作减少）^[8]，但剖宫产和阴道手术分娩的风险显著增加^[9]。

二、优化EFM的一些策略和技术

1、胎儿刺激
胎儿刺激（人为的诱发胎儿活动、用手指或Allis钳刺激胎儿头皮或通过母体腹部进行振动声刺激），是在没有明显I类图形或正常模式的情况下对胎儿健康状况的有效测试。发生胎心加速高度预示着胎儿无酸血症，而加速的缺乏中度预示着酸血症（pH<7.2）^[10]。当没有专门设计的振动声刺激器时，即兴胎儿刺激可以使用电动牙刷、电动剃须刀，或翻转空饮料罐的开口，底部靠在腹部^[11]。

2、胎儿头皮血液取样
在具备适当条件的情况下，头皮取血进行pH值或乳酸检测，显示出早期预测胎儿状况的前景，但尚未证明可减少手术分娩或改善长期的围产儿结局。该方法带来了技术、侵入性和物流方面的挑战，限制了进一步评估和广泛使用^[12]。

3、胎儿心电图ST段分析
这项技术的原理基于胎儿酸血症导致的胎心变化可引起胎儿心电图的ST段变化。虽然欧洲的研究表明，分析ST段有可能预测胎儿酸血症，但美国的一项大型随机试验未证明ST段分析对后代结局有任何益处^[13]。

4、胎儿脉搏血氧饱和度
这是一种在产程中通过宫颈放置在胎儿头部的探头评估胎儿血液携带氧气量的方法^[14]。但EFM及辅助测定胎儿血氧饱和度并没有降低剖宫产率或改善围产结局^[14]。

5、新出现的干预措施
尽管上述方法没有得出积极的结果，但还有其他一些辅助或替代方法正在研发中，下面介绍其中一些方法。

Monica Novii是EFM的辅助设备，旨在通过远程监控改善分娩和分娩体验^[15]。Novii无线补丁系统是一种产时母胎监护仪，可通过Novii贴片非侵入性地测量和显示胎心率、孕妇心率和宫缩情况。Novii贴片包括五个电极，通过蓝牙Q4技术将母亲和胎儿的信息传送到Novii 平板。当使用标准EFM时，该设备通过单独设备上的多普勒监测胎儿和母亲的心电图，而不是FHR。对于宫缩，Novii使用来自子宫肌肉的肌电图（EMG）信号来监测子宫活动，而不是体外的监测技术。该设备的好处包括对高体重指数（BMI）孕妇的可靠追踪和增加孕妇的舒适度，因为用户在产程中和分娩期间有无线体验，可以提高那些希望频繁改变体位和活动的孕妇满意度^[15]。

Moyo胎心监视器是另一种允许女性在分娩期间仍然可以活动的设备。它设计用于间歇和连续监测胎心，具有重量轻、便于携带的优点。Moyo设备是一种新型的带式FHR监视器，配备电池，包含一个用于测量、计算和分析FHR的九晶体多普勒超声传感器，并与可听见的声音一起显示在Moyo主机屏幕上。胎心曲线可在监视器上一次观察超过30分钟。为了区分孕妇心率和胎心，Moyo主机配备了用于比较的母亲心率电极。根据编程分析，设备产生绿色（正常）、黄色（警告）和红色（行动）警报。根据现有的初步数据，研究人员强调需要更多的工作来评估Moyo在现实生活中的有效性^[16]。

此外，还有智能计算机系统、人工智能和机器学习。目前的胎儿监护标准要求临床医生在解释胎心率图形的同时考虑到可能影响模式的多种外部因素。与解释FHR模式的智能计算机系统结合起来，可以识别并通知临床医生可能存在的问题，这是一个可以积极研究的领域。这些自动化系统能够获取、分析并优先处理分娩过程中遇到的大量数据，并且已经开发了几十年。此类系统的示例包括早期Sonicaid系统和程序，如本地诊断、Stan S31、PeriCalm和TraceVue^[2]。尽管取得了进展，但这种方法仍然需要医生综合外部因素来确定胎儿的情况和预后。

随着智能化胎儿监护系统的使用，胎儿监护未来的希望在于，此类系统更先进，将FHR图形与医生输入的数据相结合，能够准确诊断并为孕妇和胎儿提供针对酸血症的管理计划。高度准确预测可能的酸血症或以剖宫产结束的妊娠，可早期干预，并有助于预防其他间接并发症，如与产程延长有关的并发症。虽然研究已经取得了一定进展，但要充分开发这些系统可能还需要一段时间。

三、总结

尽管EFM并不完全优于间歇性胎心监测，而且与剖宫产和阴道手术分娩增加有关，但它仍然是产时胎心监测的常用策略，已经广泛使用了50多年。更多的智能监控系统正在开发中，以识别胎儿的异常状况。胎儿监护的未来目标是克服医务人员自身和医务人员之间的差异，并将数据整合到一个智能系统中，该系统可以解释所有胎心图形，并整合临床医生提供的客观信息，以便个体化管理。胎心监护的任何优化是否会改善围产期和围产儿的长期结果，仍有待观察。

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