【编者按】卵巢癌患者的传统治疗模式以手术+化疗为主，化疗后随访观察，直至下次复发治疗。维持治疗是指卵巢癌完成既定的手术或化疗后达到最大限度临床缓解（完全或部分缓解）后，继续应用化疗药物或靶向药物进行的治疗，治疗的目的是延缓复发，延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。这一概念的提出大大改变了卵巢癌患者的传统治疗，以PARP抑制剂为代表的靶向药物，以及其他一些抗血管生成药物、免疫抑制剂等新型药物的研制和发展也极大地丰富了卵巢癌患者的治疗选择，促成了手术+化疗+靶向+免疫+维持治疗的卵巢癌患者全程管理模式的建立和发展。本文中，湖南省肿瘤医院唐洁教授针对复发性卵巢癌患者的治疗进行了全方位的探讨。
卵巢癌发病隐匿，不易早期发现，70%的患者一经诊断即为晚期，70%的患者会在两年内复发。肿瘤标志物升高、出现胸腹腔积液、身体检查发现肿块、影像学检查发现肿块、发生不明原因肠梗阻，以上各项只要存在一项，即可考虑复发性卵巢癌；出现两项，复发的可能性更大。
根据无铂间期的时间长短，卵巢癌分为铂敏感复发（复发间隔≥6个月）和铂耐药复发（复发间隔<6个月）；对初始化疗无反应，如肿瘤稳定或肿瘤进展，包括在化疗后4周内进展者为难治型卵巢癌。临床上，有85%的患者初次治疗时对铂敏感，但随着复发次数增多，耐药逐渐形成，复发间隔变短，患者最终将对铂耐药，此时的治疗手段将十分有限，且效果亦不尽人意。因此，如何规范治疗，延长复发间隔，减少复发次数，成为改善患者生存的关键。
根据指南，经评估能再次满意切除者（R0切除），推荐二次（再次）细胞减灭术。关于二次细胞减灭术患者的选择，国际上仍缺乏统一的标准。通常而言，接受二次细胞减灭术的患者，复发灶多为孤立或寡转移灶，应无腹水，也无广泛的腹膜癌灶。国际上GOG0213研究、AGO DESKTOP Ⅲ研究以及我国的SOC1/SGOG-OV2研究都对二次减瘤术+化疗和单独化疗的获益进行了探讨，由于研究设计、患者入选标准以及术者经验等因素的影响，各个研究中二次减瘤术获益程度不同，但几项研究一致支持的观点是应当挑选合适的患者，由更有经验的医生和更强大的医疗中心来实施手术，以达到R0切除的最终目标，这也是二次减瘤术能否获益的关键。
唐洁教授总结了卵巢癌基本术式盆腔卷地毯样切除病灶的要点：从侧腹膜入手，充分暴露盆腔血管、器官，钝性分离肿瘤种植的腹膜，上下游离靠近，逆行切除子宫。结合具体病例，唐洁教授分享了卵巢癌患者肠道手术、肝胆手术的技巧和并发症的预防与处理（详见文末原文链接）。
铂敏感复发卵巢癌患者化疗方案的选择原则：（1）初治一线方案均可选择；（2）首选含铂联合方案；（3）铂类仍首选卡铂或顺铂；（4）至少6疗程；（5）不推荐体外药敏检测；（6）美国以含有PLD和贝伐珠单抗的方案最常用；（7）治疗的目标是尽量延长无铂间期。
PARP抑制剂用于铂敏感复发患者维持治疗的研究取得较大突破，已被公认为铂敏感复发后维持治疗的标准方案，特别是对BRCA突变患者，获益更加显著。若前线化疗为联合贝伐珠单抗者，也可继续使用贝伐珠单抗维持治疗。对于前线治疗使用过PARP抑制剂的患者，Oreo/ENGOT Ov-38研究显示，既往接受过PARP抑制剂治疗的卵巢癌患者再次使用PARP抑制剂仍可获益，不论BRCA突变情况。因此，这部分患者仍可再次使用PARP抑制剂维持治疗。
对既往接受大于二线化疗的复发性卵巢癌患者的治疗称为后线治疗。后线治疗患者的一般状况较差，对药物反应不敏感，可供临床选择的有效药物比较缺乏，而PARP抑制剂毒性较小，相对于化疗药物，其用于后线治疗具有独特的优势。多种PARP抑制剂相继获得美国FDA批准用于多次复发卵巢癌患者的治疗，为此类患者提供了新的治疗选择。
推荐经二线及以上化疗的BRCA突变的铂敏感复发卵巢癌患者可用奥拉帕利单药治疗；经三线及以上化疗的HRD阳性的铂敏感复发卵巢癌患者可用尼拉帕利单药治疗；经二线及以上化疗的BRCA突变的铂敏感复发卵巢癌患者可用卢卡帕利单药治疗；经二线及以上化疗的BRCA突变的复发卵巢癌患者可用帕米帕利单药治疗。
靶向免疫治疗也是可选的去化疗方案。对于检测出MSI-H/dMMR患者可使用帕姆单抗；NTRK基因融合阳性肿瘤患者可使用恩曲替尼或拉罗替尼；低级别浆液性癌患者可使用曲米替尼。
NCCN指南认为，铂耐药/难治型卵巢癌患者的治疗策略有限，鼓励患者参加临床试验。由于此类患者几乎无法达到完全切除，或肿瘤原发耐药，即便完全切除，也无法通过有效的后续化疗维持手术效果，因此一般不考虑手术。非铂类单药化疗无首选化疗药物，根据患者具体情况，如化疗毒性反应、经济状况、病情及生活状态综合考虑。化疗的总有效率为10%~20%，中位PFS为3~4个月，中位OS为9~12个月，可选药物还有靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等。
① 铂敏感复发卵巢癌患者，经评估能再次满意切除者（R0切除），推荐二次（再次）细胞减灭术。关于二次细胞减灭术患者的选择，国际上仍缺乏统一的标准。通常而言，接受二次细胞减灭术的患者，复发灶多为孤立或寡转移灶，应无腹水，也无广泛的腹膜癌灶。
② 铂耐药复发患者，通常不能从二次细胞减灭术中获益，在进行手术决策时应慎重选择和个体化考虑。
③ 应按复发类型，并参考既往化疗史、毒性反应及残留情况选择挽救化疗方案。
④ 放射治疗应经过多学科会诊讨论决定，如可用于不适合手术切除或存在手术禁忌证的局灶性复发，或存在脑、骨转移需姑息放疗的患者。
⑤ 鼓励复发患者参加临床试验。
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