第71届美国心脏病学会科学年会（ACC 2022）于2022年4月2日-4日在华盛顿举行。4月2日大会发布了2022 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南[1]（以下简称“新指南”）。新指南对2013年ACCF/AHA心力衰竭管理指南和2017年ACC/AHA/HFSA重点更新的心力衰竭管理指南进行更新和整合，不仅是针对心力衰竭（心衰）的医生，而是面向所有参与心血管疾病患者（无论是否患有心衰）管理的临床医生。新指南重新定义了心衰的分期和分类，重点关注心衰预防、更新治疗方案，并强调与心衰专业团队的管理协调，以指导临床更科学化、规范化的管理心衰患者。
维立西呱在新指南中获得推荐用于已经使用了指南指导药物治疗（GDMT）的高风险射血分数降低的心衰（HFrEF）患者以及心衰加重患者，以降低心衰住院和心血管死亡。这是继2021ESC急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南[2]、2021ACC优化心力衰竭治疗的决策路径专家共识[3]、2022慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识[4]等多项指南/共识之后的再次推荐。
新指南依然将心衰分为A、B、C、D 4期，并对各阶段内容进行了更新，强调早期识别心衰风险因素，即A期（有心衰风险），并在结构改变或心功能下降症状出现之前（即B期，心衰前期）提供治疗，详见表1。
对于进展至C期的心衰患者，新指南根据左心室射血分数（LVEF）进行分类，增加了“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”这一概念，同时增加了自发（静止时）或可诱发（如运动、快速输液时）左室充盈压增加的证据（如利钠肽升高，无创/有创血流动力学检查），如表2。
同时，新版指南强调射血分数的动态演变，提出多次评估后再分类，如图1。
图1：基于LVEF的心衰分类和变化轨迹
针对HFrEF的GDMT目前包括4类药物：
1）抑制肾素-血管紧张素系统的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素(II)受体阻滞剂（ARB）；
2）β受体阻滞剂；
3）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；
4）新增钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i），如图2。
可同时以HFrEF推荐的初始（低）剂量起始给药。或者按临床或其他因素指导的顺序开始给药，在开始下一种药物治疗前无需达到目标剂量，并根据耐受情况将药物剂量滴定至目标剂量。新指南依然强调尽快给予多机制联合治疗。
图2：C期和D期HFrEF患者的治疗建议
值得欣喜的是，新指南推荐维立西呱用于已经使用了GDMT的高风险HFrEF患者以及心衰加重患者，以降低心衰住院和心血管死亡。
维立西呱凭借单个对照研究再度被新指南推荐用于更广泛的人群，给那些尽管接受GDMT治疗但仍有进展的患者带来福音。维立西呱是可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，能够在NO相对或绝对不足时，直接和选择性地刺激sGC-cGMP信号通路，从而以不依赖NO的方式增加cGMP生成，降低左心室重塑、血管和心室僵硬、纤维化和肥大，进而改善心肌和血管功能。在维立西呱的三期临床研究（VICTORIA研究）中[5]，共纳入5050例LVEF < 45%、NYHA分级为II-IV级、接受GDMT，利钠肽升高以及近期心衰加重（6个月内住院或近期接受静脉利尿剂治疗但未住院）的患者，随机分为维立西呱组和安慰剂组。
在10.8个月的随访期间，维立西呱组的主要终点（心血管死亡或心衰住院的复合终点）发生率显著降低（35.5% vs. 38.5%，HR，0.90；P=0.019），并且降低了复合终点的年绝对风险（ARR）4.2%，NNT=24，意味着每治疗24例患者，每年能减少1例主要终点事件的发生。此外，维立西呱组全因死亡风险或心衰住院复合终点也显著低于安慰剂组（HR，0.90；95%CI，0.83–0.98；P=0.02）。VICTORIA研究证实，即使在接受充分治疗基础上的心衰加重人群中，维立西呱仍然可以为患者带来10%的获益，而且整体安全性良好，不良反应发生率与安慰剂相当，对肾功能和血钾水平无不良影响。
图3：主要终点累积事件发生率
同时指南对高风险HFrEF患者进行定义：具有与出院后临床结果不佳相关的高危特征：例如合并疾病（如肾功能不全、肺部疾病、糖尿病、心理健康和药物滥用障碍）；心理社会支持有局限性以及健康状态受损、认知障碍。而心衰加重的定义既往已有国内外指南提及：2021 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中指出，心衰加重是指心衰住院、因心衰接受静脉治疗的紧急就诊；2022慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识指出：慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和（或）体征加重，需要调整治疗方案。
此外，指南重点更新的内容还包括心衰的预防、心衰C期的管理策略（包括心衰的治疗新策略、心衰合并房颤的管理、心衰合并继发性二尖瓣反流的管理）、心脏淀粉样变性、心脏肿瘤学等特殊心衰的管理策略、植入式器械和左心室辅助装置等。
尽管心衰患者的证据和治疗策略在不断的发展，但仍存在巨大的差距。新指南同时提到在心衰筛查、诊断和监测、药物/非药物治疗等多方面都存在差距。
维立西呱也持续在心衰领域进行相关的临床和科学研究，由葛均波院士牵头的Ⅲ期临床VICTOR研究已经正式启动，该研究纳入近期未发生过加重事件的HFrEF患者，旨在评估维立西呱在HFrEF患者中的疗效，期待未来有更多临床数据的发布，造福广大心衰患者。
新指南的发布无疑为心衰以及心血管疾病带来崭新的治疗策略和预防管理措施，对于我国心衰管理和临床实践提供了重要参考和借鉴。
多机制起始联合治疗仍然是新指南推荐的心衰管理的重要内容。继多部权威指南共识之后，维立西呱再获新指南推荐，用于已经使用了GDMT的高风险HFrEF患者以及心衰加重患者治疗，以降低心衰住院和心血管死亡。
健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
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