健康中国，泌尿先行。在数代泌尿人的共同努力下，40年间我国泌尿外科事业高速发展，泌尿系统疾病诊疗理念、手术技术、基础科研、学术交流等多方面已经取得长足进步。前列腺癌作为泌尿外科诊疗中的重点和难点，40年的发展历经荏苒、方兴未艾，度过了一个又一个“十年”的旅程，也取得了一次又一次显著的进步，而下一个“十年”也已大幕拉起！

在此背景下，《中国医学论坛报》举办《健康中国泌尿行·前列腺癌新十年》系列访谈栏目，全面覆盖领域内院级管理者、学科带头人、临床专家以及药学专家，揭示前列腺癌临床诊疗困境、解析前沿技术理念、探寻下一个十年的高速发展路径。本期邀请到中国医科大学附属第一医院毕建斌教授、辽宁省肿瘤医院曾宇教授和中国医科大学附属第一医院刘涛教授围绕前列腺癌学科发展、诊疗水平提高以及药物创新等热点话题畅谈前列腺癌新十年。

前列腺癌是泌尿外科领域重要的疾病之一。近年来，随着物质条件的提高与生活环境的改善，我国前列腺癌的发病率明显增加。在前列腺癌的基础研究和临床研究方面我国与西方发达国家存在差距，国内指南也大多引用国际的研究结果。因为我国人民饮食习惯、生活习惯及文化习惯的不同，我国前列腺癌患者的特点与国外患者并不一样，因此迫切需要开展基于中国患者的研究，以制定适合我国国情的前列腺癌诊疗指南。未来可以从以下几方面进行研究：第一，加强前列腺癌的基础研究，尤其是雄激素受体通路在晚期前列腺癌中的研究；第二，开展多中心的临床试验，联合全国各大医疗机构，全面分析我国前列腺癌患者的特点；第三，建立专业的前列腺癌患者数据库，为后续研究打下坚实的基础。

早诊早治是提高前列腺癌5年生存率的重要方法。在患者被明确诊断前列腺癌后，要根据患者实际情况的不同，结合疾病分期、病理种类以及患者经济条件等方面综合考虑，有针对性地采取精准的治疗方案，如内分泌治疗、化疗、放疗以及手术治疗等。由于治疗手段的选择多种多样，具体选择哪种手段对患者效果更好成了临床工作中的热点问题。基于此现状，MDT模式发挥了重要作用，中国医科大学附属第一医院以泌尿外科为中心，联合肿瘤科、病理科、放射科、超声科甚至心理科等科室成立了MDT诊疗团队，针对不同的患者建立个性化的精准治疗方案。同时为了方便患者的后续管理及随访，建立了专门的微信群，一方面能及时反馈患者遇到的各种问题，及时发现病情变化并对患者进行指导，另一方面能避免患者的失访，减少了因失访造成的随诊数据缺失。

近年来，前列腺癌领域的创新药物层出不穷。其中以达罗他胺为代表的新一代雄激素受体抑制剂（ARi）在临床上展现出优异的诊疗效果。尤其针对无转移去势抵抗性前列腺癌患者（nmCRPC），可延长患者无转移生存期（MFS）长达40.4个月。同时与第一代ARi相比，不良反应的发生率更低。尽管目前达罗他胺等新一代ARi多用于二、三线治疗，但随着研究的深入，将新一代ARi用于一线治疗可以达到更好的临床效果，延长患者的疾病进展时间以及总体生存期。

在未来十年里，前列腺癌发展的方向应重点放在以下三方面：一、针对前列腺癌发病机理的基础研究；二、针对前列腺癌手术方面的改进及探索，三、在国家层面上制定我国标准的前列腺癌诊疗策略。希望未来在各位泌尿外科医生共同努力下，我国前列腺癌的诊疗水平将达到新的高度，造福更多患者。

术前新辅助治疗对于局晚期前列腺癌患者最大的意义之一是降低肿瘤活跃度、减轻肿瘤负荷。医疗工作者可以尝试不同新辅助治疗药物的组合应用。例如，内分泌药物治疗可快速缩小肿瘤，其对依赖于雄激素受体（AR）通路的肿瘤敏感性较高，由于前列腺癌有很高的肿瘤异质性，导致另一部分患者去势治疗敏感性较低，此时可联合化疗药物，在多重组合拳的情况下，可使患者获益更多。

新辅助治疗在临床仍缺乏标准的规范化指导方案，目前应用主要基于临床经验及肿瘤自身的特性进行综合考量。局部肿瘤体积较大、Gleason评分偏高、肿瘤活跃度较高的患者可考虑应用新辅助治疗，采用的方案主要为新辅助内分泌治疗（ADT）。

评估接受新辅助治疗患者的疗效可采用影像学和前列腺特异抗原（PSA）。通过影像学检查评估肿瘤缩小的范围、肿瘤大小的变化，监测PSA水平变化对患者进行全面的评估。通常在新辅助治疗3个月左右可以考虑开始手术治疗。新辅助治疗对手术的影响有利有弊，主要在于肿瘤对新辅助治疗的反应程度，若肿瘤体积缩小范围较大、速度较快，可能因炎症反应激活导致术中粘连严重，影响解剖层次，但同时也给术者提供了较大的操作空间；反之，若肿瘤体积变化不大，如仅针对Gleason评分较高的患者使用新辅助治疗，可以降低肿瘤血运、减少术中出血。

ADT治疗出现耐药的时间长短主要取决于肿瘤内在特性，即对去势治疗敏感或不敏感的细胞占比。故在 AR抑制剂的选择及应用上应重点关注以下几个方面：药物对受体及配体结合阻断的有效性、联合用药阻断受体及减少激素产生、早期应用、特殊人群副作用。

判断术后高危的前列腺癌患者主要参考指标包括Gleason评分及术后切缘阳性率评估。Gleason评分越高，肿瘤微转移和复发可能性也越高；肿瘤已浸润前列腺被膜或累及邻近组织，可导致术后切缘阳性率增高。此外，术后三个月内PSA下降程度也可作为一项敏感指标，根据PSA水平及病理报告决定患者需要接受补充性治疗或者继续观察。高危患者PSA水平持续下降可选择密切观察；若患者经判定有肿瘤残留，可行辅助的内分泌治疗联合局部补充性放疗。术后半年每月随访一次，监测PSA变化；半年后可每3个月定期检测PSA，每年进行一次骨扫描、CT等影像学检查。临床中，随着局部放疗或手术治疗的比例提高，非转移性去势抵抗性前列腺癌患者比例也可能增高。另外，术后严密随访监测PSA及影像学变化可早期、及时发现此类患者，从而实现早期干预，改善患者预后。

未来前列腺癌领域发展的三大方向可能涵盖早诊早治、规范化治疗、药物治疗的个体化和精准化。稳扎稳打，全面提高我国前列腺癌诊疗水平，造福更多患者。

近几十年来，我国前列腺癌手术技术正飞速的发展，特别是在国内著名学者的推广下，如张骞教授的三孔腹腔镜下前列腺癌根治术、周立群教授的改良前列腺癌根治术“VIP”技术、任善成教授的最大程度保留前列腺周围组织的前列腺癌根治术等，都大大推动了前列腺癌外科领域的发展。随着网络技术的发展及各级医院交流的深入，现在地级市的中心医院也可以熟练开展前列腺癌根治术。但行前列腺癌根治术前往往需要行前列腺穿刺活检术明确前列腺组织的良恶性，患者因此要承受局部疼痛及感染等风险。因此有人提出了免活检前列腺癌根治术的概念。虽然免活检技术能避免患者穿刺活检带来的不良反应，但这种模式的推广仍有很长的路要走，尤其是早期的前列腺癌，需要更精准的检查来明确诊断，如多参数磁共振，PET-CT等，否则一旦术后病理与预期不同，则会带来不必要的医疗纠纷。

新辅助治疗对于前列腺癌患者有重要的意义。中国医科大学附属第一医院的刘涛教授认为对于PSA大于20ng/ml或穿刺术后病理Gleason评分大于7分的患者，应进行新辅助内分泌治疗后再行手术治疗，这样有助于降低术后切缘阳性，同时患者将获得很大受益。目前内分泌治疗领域出现很多创新药物，以达罗他胺为代表的新型抗雄激素受体抑制剂（ARi）与第一代ARi药物相比，展现出更优异的临床效果。尽管第一代ARi药物在过去几十年里扮演了重要的角色，但长期服用最终会对雄激素受体的抑制作用转变为激动作用，而以达罗他胺为代表的新型ARi则不会出现这种情况。

不同学科对前列腺癌的诊疗模式各有特点，对患者而言则各有利弊，为了选择对患者最有利的治疗方案，MDT应运而生。MDT联合泌尿外科、肿瘤科、放射科、病理科等科室，对患者病情进行综合分析，最后采用一种使患者受益最大的方案。MDT诊疗模式不但有助于前列腺癌诊疗水平的提高，也有助于各个专业医生之间经验的交流。随着时代的发展与经济水平的提高，MDT在未来前列腺癌的诊疗中将会扮演更重要的角色。另一方面，全程管理对前列腺癌的治疗也有重要的意义，从早期诊断开始，通过筛查可以发现大量的前列腺癌患者。在治疗的过程中充分运用MDT，选择对患者最佳的治疗方案。在治疗期间建立有效的随访系统，监测患者PSA变化，同时定期进行全身检查，及时了解疾病进展。

未来十年前列腺癌领域发展的三大方向包括早筛早诊、个体化治疗及全程管理。同时需要医生不断学习，掌握新的技术，这样无论是患者群体的获益还是医生的诊疗水平都会有大幅度的提高。