造血干细胞移植（HSCT）是治疗恶性血液病的一种有效手段，然而患者经HSCT治疗后会出现一些并发症，其中移植相关血栓性微血管病性贫血（TA-TMA）是较为严重的并发症，在异基因移植与自体移植后均可发生，主要表现为因全身小血管内皮损伤所造成的微血管内血栓、血小板（PLT）消耗、溶血性贫血、多器官功能损伤等。
目前TA-TMA的诊断仍缺乏特异性方法，现有的几种诊断标准里第一条都是破碎红细胞（即裂红细胞）比例，说明裂红细胞是诊断TA-TMA的重要形态学线索，移植后外周血裂红细胞检查越来越受到关注。
患者女性，15岁，2021年2月确诊再生障碍性贫血（急性重型），2021月4月21日启动移植预处理，4月29日输注同胞全相合外周血造血干细胞（男供女，O供O），移植后+13天粒系植入，+14天巨核系植入，+15天复查骨穿显示T细胞已完全供者嵌合。
7月30日为复查及进一步治疗入院，血常规发现PLT明显减少43×109/L（7月19日：100×109/L）,Hb轻度降低61g/L（7月19日：71g/L），网织红细胞百分比升高7.05%。
8月2日骨髓涂片示有核细胞增生，粒系低生，红系增生伴轻度病态样改变，巨核系成熟曲线轻度左移，外周血涂片可见2.0%的裂红细胞。血常规散点图、外周血涂片及细胞形态学报告分别如下：
生化提示LDH显著增高，总胆红素和间接胆红素轻度增高。
其他相关检验：sC5b-9和ADAMTS13酶活性及其抑制性抗体均未见异常。CMV定量阴性，EB定量2.99×103copies/mL，尿蛋白（1+），直接抗人球蛋白试验（Coombs）阴性。
微血管病性溶血性贫血（MAHA）的建议诊断标准中实验室检查包括：①外周血裂红细胞>1%；②不同程度的贫血；③血管内溶血的证据：LDH升高，血清游离Hb增加；结合珠蛋白降低，网织红细胞增多或骨髓红系代偿性增生，可有血红蛋白尿或含铁血黄素尿；④Coombs试验阴性；⑤血小板减少。
患者若具备实验室检查的前4项且临床表现符合可考虑诊断MAHA，其中①为重要的必备标准，③只需存在1条或1条以上，⑤是进一步支持证据。MAHA主要见于各种类型的血栓性微血管病性贫血（TMA）。
本案例患者移植后3个月（8月2日）复查时发现外周血有2%的裂红细胞；移植后红系恢复较缓慢，Hb最高仅达到75g/L，红系下降不明显，但PLT显著减少（从100降至43）；LDH明显增高（686.9U/L），网织红细胞比例升高、骨髓红系增生；Coombs试验阴性。以上实验室结果已基本符合TA-TMA的诊断标准。患者临床表现为活动后乏力、胸闷、呼吸急促，血压升高（最高170/100mmHg）。
裂红细胞是当微循环受阻时，红细胞通过狭窄的微血管受挤压、破坏或受到纤维蛋白丝切割所致，通常与血管内皮细胞病理改变所造成的血液湍流有关。TA-TMA是HSCT的致死性并发症之一，裂红细胞对于TA-TMA的诊断具有重要提示作用，因此在HSCT后重复送检患者外周血样本进行血涂片裂红细胞检查十分必要。
裂红细胞常和网织红细胞百分比、胆红素、LDH水平升高并存，若发现这4项指标同时升高，应密切观察，以防TA-TMA的发生。除裂红细胞外，血清LDH>500U/L及高血压对TA-TMA诊断也具有早期提示作用。高血压、蛋白尿及补体激活可视为肾脏微血管损伤的早期标志，并作为TA-TMA的辅助诊断指标也很有意义。
此外，病原微生物尤其是CMV是TA-TMA的独立危险因素，炎症也是TA-TMA的诱因之一，TA-TMA的发生还与GVHD、移植前预处理、HLA 不全相合供体相关，当存在上述危险因素时要时刻警惕TA-TMA 的发生。最新观点认为TA-TMA 的发生机制与经典TMA不同，可能与补体的异常激活或补体调节蛋白基因缺失有关，补体的异常激活可造成内皮细胞损伤。本案例虽无补体激活及GVHD发生证据，但有高血压、总胆红素和间接胆红素升高、蛋白尿及EB病毒感染，仍考虑TA-TMA诊断。
对于HSCT后疑似TA-TMA，应密切监测PLT、Hb、裂红细胞比例及溶血相关指标，同时关注肝、肾功能，病原微生物感染等多项实验室结果，结合临床表现早期诊断，早期治疗，降低死亡率。
【参考文献】
[1] 沈悌，赵永强，周道斌，等.血液病诊断及疗效标准.北京：科技出版社，2018年4月第四版：69-71.
[2]贺艺璇,李斯丹,吴润晖,等. 移植相关性血栓性微血管病诊治进展. 中国实验血液学杂志. 2018;26(6):1831-1835.
[3]鲁伟. 国际血液学标准委员会关于裂红细胞的标准化及临床应用建议. 临床检验杂志.2014,32(6):478-479.
[4] 崔婵娟,张捷,乔蕊.破碎红细胞检测研究进展. 现代检验医学杂志.2016,31(2):1-4.
转载请注明出处。
相关文章
精彩导读
热门资讯
关注我们
