糖尿病与房颤那些千丝万缕的联系|我淘健康_家庭健康终端

房颤、糖尿病和慢性肾病（CKD）是三种全球流行性疾病，对患者的健康结局有显著影响。糖尿病不但是房颤的危险因素，在已发生房颤的患者中，其还是血栓、合并症和死亡率的危险因素。糖尿病与房颤之间有哪些联系？当房颤遇上糖尿病又会碰撞出哪些“火花”？本文对此进行了汇总。

要点

➤≥65岁患者宜通过脉搏或心电图进行房颤机会性筛查，但考虑到糖尿病患者的风险，需谨慎应用。

➤≥75岁或卒中高危患者，应考虑进行系统性心电图筛查，以检测房颤风险。鉴于糖尿病患者的房颤风险，这一点特别值得考虑。

➤对于合并糖尿病且至少伴有一项卒中危险因素（CHA2DS2-VASc）的房颤患者，应起始口服抗凝药物，以预防卒中风险。

➤在血糖控制不充分的情况下，伴糖尿病但无其他卒中危险因素（CHA2DS2-VASc）的房颤患者，应口服抗凝药物，以预防卒中。

➤无其他CHA2DS2-VASc卒中危险因素的血糖控制良好的糖尿病伴房颤患者，可口服抗凝药物，以预防卒中。包括＜65岁的1型糖尿病患者（T1DM）。

➤除外机械瓣膜置换或轻-中度二尖瓣狭窄患者，房颤患者应优先应用直接口服抗凝剂（DOAC）而非华法林，以预防卒中。

➤正式的、结构化的出血风险评分（HAS-BLED评分）有助于明确糖尿病伴房颤患者可改变或不可改变的出血危险因素，并确定需要进行更密切随访的患者。

					糖尿病是房颤的危险因素

1. 糖尿病是房颤的危险因素

尽管在T1DM患者中与房颤风险相关的研究较少，但近期的大型分析试验证实，T1DM与较高的房颤发生率独立相关。对于T2DM，研究显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的房颤发生率至少高两倍，且伴微血管并发症（如视网膜病变、肾病）患者的房颤发生率或更高。

胰岛素抵抗可能是高血压和肥胖增加房颤风险的一种机制。糖尿病和糖耐量异常与左心室肥厚 (LVH) 风险增加相关，这可能也是其促进房颤发生/发展的因素之一。此外，长期炎症也可能联系糖尿病和房颤。

图1 糖尿病、房颤和卒中在病理生理学上的相关性

图2 房颤、糖尿病和CKD之间的相互作用

注：它们被视为并存的疾病：约35%的房颤患者有CKD；约30%的房颤患者有糖尿病。

2.糖尿病是房颤死亡率、并发症和更多症状的危险因素

糖尿病和房颤常常合并存在（图2），此时患者发生全因死亡、心血管死亡、卒中、慢性肾脏疾病和心衰的风险显著增加。与不合并糖尿病的房颤患者相比，合并糖尿病的房颤患者的死亡风险升高25%-60%。ORBIT-AF观察性研究证实了这一观点，研究显示，糖尿病可使房颤患者的全因死亡、心血管死亡和其他多个心血管事件终点恶化。此外，与糖尿病相关的危险因素（如高血压和肥胖）通常也会使预后恶化。糖尿病和肾功能下降也与心血管病风险增加密切相关。

值得注意的是，同时合并糖尿病和肾功能损伤时，房颤患者的心血管事件和死亡风险显著升高，提示在此类患者中预防心血管事件的重要性。

在糖尿病患者中，房颤可被视为预后不良的标志，此类患者的卒中风险明显升高，提示应及时、积极地处理所有危险因素。在无其他合并症的情况下，孤立性糖尿病的卒中年发生率约为2.2%。

除死亡和心血管事件风险升高外，糖尿病的存在还会改变房颤患者的症状，尤其是呼吸困难。合并糖尿病的房颤患者的功能状态也更差。此外，糖尿病还可作为消融后房颤复发的独立预测因子。

3.在糖尿病患者中的房颤筛查

由于糖尿病患者的房颤患病率较高，因此糖尿病患者应积极进行房颤筛查，以早期识别和管理房颤。

对于有心悸（或疲劳和呼吸困难）症状（与持续性或永久性房颤相关）患者，如果患者紧急就诊，则可能在门诊或住院期间诊断。然而，30%-50%的房颤患者可能并没有症状。其可通过不同的方式被发现，如常规体检或住院期间的12导联心电图、24h或72h动态心电图和远程监护等。

此外，皮下植入式循环记录仪也有助于诊断症状或无症状性房颤，但大多数国家仅认可其用于评估不明原因的晕厥或缺血性卒中患者（已知房颤的）。然而，在糖尿病患者中植入植入式循环记录仪来检测房颤的疗效或与口服抗凝治疗具有类似的临床结局。

目前，可通过检测不规则脉冲的消费类设备和可穿戴设备（如光容积描记术）来检测房颤。此时，可通过心电图记录或直接心电图追踪（如使用Apple watch）来确认房颤的诊断。

目前，没有在无症状糖尿病患者中常规筛查房颤的具体建议，但应明确以下两点：

①当糖尿病与其他危险因素相关时，即当CHA2DS2-VASc评分较高时，在随访期间发生房颤的风险增加，在高危亚组中，近40%的患者在2年内会发生房颤。

②与此同时，这些房颤患者的血栓栓塞风险呈指数式增加，每年可达8%-10%。

此外，在人群规模上，为了降低卒中风险，在CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者中筛查房颤似乎是合理的，但该方法尚未在随机试验中证实。然而，《ESC房颤管理指南》建议，≥65岁患者进行房颤机会性筛查，因此，糖尿病患者进行房颤的系统性或机会性筛查显然是合理的。

					房颤合并糖尿病的临床并发症

1.糖尿病合并房颤时脑血管和心血管并发症风险增加

糖尿病是一种与生活方式相关的疾病，因此其通常与卒中的其他心血管危险因素（如肥胖、高血压和血脂异常）相关，从而产生复杂的相互作用，导致脑血管事件风险增加。此外，T1DM和T2DM与卒中风险增加相关，但T1DM患者的风险较低。

值得注意的是，与糖尿病相关的卒中类型和与房颤相关的卒中类型不同。在糖尿病患者中大多数卒中为缺血性，而非出血性，最常见的类型为腔隙性梗死，其与微血管疾病和高血压共存相关。

此外，与糖尿病相关的卒中死亡率更高，卒中复发和卒中相关痴呆的风险也更高。

图3 在无其他卒中风险因素（CHA2DS2-VASc 评分1的男性和2分的女性）的糖尿病患者中的卒中风险评估

2. 糖尿病亚型、严重程度与房颤风险

糖尿病是一种以高血糖为特征的异质性慢性代谢疾病，其可能由几种不同的机制引起，例如胰岛素的产生量低和/或胰岛素的敏感性降低。

通常，T1DM（10%-15%）的发病年龄较小，其特点为缺乏与自身免疫相关的胰岛素产生；T2DM（80-85%）的发病年龄较大，特点为与胰岛素抵抗（与肥胖相关）相关的循环胰岛素水平较高。此外，还有其他罕见形式的糖尿病，此类患者通常具有遗传背景，如成人型糖尿病（MODY）和新生儿糖尿病。

目前已证实，T1DM和T2DM患者的房颤风险均增加，且12DM和T2DM患者发生房颤的额外风险随血糖恶化和肾脏并发症增加。

《2020 ESC 房颤诊疗指南》指出，与房颤和糖尿病相关的卒中风险在T1DM和T2DM患者中相似；但与＜65岁的T1DM患者相比，T2DM患者的风险稍微增加。

丹麦的一项注册研究随访3年显示，T1DM和T2DM患者发生血栓栓塞的风险没有差异（校正HR=1.15, 95%CI：0.91–1.44）。年龄分层分析显示，在＜65岁的患者中，T2DM较T1DM的HR为1.97（95%CI：1.07–3.61）；但在老年人群中没有差异。

此外，糖尿病还具有异质性，除糖尿病类型外，不同程度的靶器官损伤（眼睛、神经和肾脏）也可导致不同的心血管并发症风险。糖尿病和房颤患者的卒中风险也随糖尿病持续时间的延长以及糖尿病合并症（如肾病和视网膜病变）的增加而增加。

最后，妊娠期糖尿病并不与房颤发生相关，但其可显著增加后期发生T2DM的风险。

					抗凝治疗对糖尿病合并房颤患者的影响

进行口服抗凝治疗可显著降低高危患者的卒中和全身性栓塞风险。目前普遍认为，抗凝治疗的疗效优于抗血小板药物。

房颤患者应根据卒中和全身性栓塞风险进行分层。目前，首选的心脏栓塞风险分层方案（ESC和ACC/AHA指南推荐）是CHA2DS2-VASc评分，尤其是将卒中风险足够低的患者排除在抗凝治疗之外。由于合并糖尿病的房颤患者发生血栓栓塞事件的可能性显著增加，因此该评分将糖尿病作为卒中的危险因素。

糖尿病患者进行华法林治疗可显著减少卒中和全身性栓塞事件，但糖尿病患者更易发生不良出血事件。

由于糖尿病是决定房颤患者是否进行抗凝治疗的卒中风险评分中的一种危险因素，因此许多糖尿病患者接受了抗凝治疗。由于糖尿病是CHA2DS2-VASc评分分值1分中最强的一个因素，因此可能会提倡每位合并房颤的糖尿病患者进行抗凝治疗，尤其是当糖尿病已经发生一段时间时。

此外，由于随机对照试验显示，DOAC的疗效更佳，因此建议糖尿病患者优先选用DOAC而非华法林。

医脉通编译自：Laurent Fauchier, Giuseppe Boriani, Joris R de Groot, et al. Medical therapies for prevention of cardiovascular and renal events in patients with atrial fibrillation and diabetes mellitus. EP Europace. 2021; 23(12): 1873–1891.

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