高血压是最常见的慢性病。作为基本公共卫生服务均等化的重要措施，其已被纳入深化医改的3年实施方案。截止2021年底，各地已管理高血压患者3553.8万。据《全国高血压社区规范化管理》项目的资料显示，在管理的50万例满1年的高血压患者中，血压控制率达70%。在血压未达标的患者中，有相当一部分顽固性高血压患者，其为高血压管理的重点、难点。本文汇总了顽固性高血压的诊疗治疗，以飨读者。
➤全剂量三种或三种以上的不同作用机理（必须包含利尿剂）的降压药物，治疗1个月以上，血压仍＞140/90mmHg；
➤正确的血压测量姿势：
●坐位，双脚自然平放；
●上臂与胸壁成40°角放于桌上；
●上臂捆绑袖带：袖带下缘距肘线2~3 cm，松紧能插入1~2指；
➤血压测量要点：
●排空膀胱，双腿并排坐，最好维持5min；
●袖带长度至少为手臂周长的80%，宽度为40%；
●袖口直接与上臂皮肤接触，位置与心脏平齐；
●2次测量之间至少间隔1min；
●非同日2次血压，并求平均值；
●第一次测量血压即升高，应二次或三次测量，取最低值；
➤影响依从性的因素：
●疾病症状较轻或无症状；
●年轻患者（＜60岁）；
●治疗周期较长；
●男性，单身；
●每天多次服药（＞2次/天）；
●教育水平较低；
●复杂的治疗方案；
●缺少支持；
●不良反应或惧怕不良反应；
●医患沟通缺少；
●对每日生活产生影响的措施；
➤多次诊室血压升高，但诊室外血压明显下降；
➤只存在短期升高的血压，无糖尿病、慢性肾功能不全等疾病；
➤利尿剂选择没有做到最佳：
●剂量：未达最大耐受量；
➤降压药物未足量；
●患者应服用至少80%的降压药物剂量；
➤肥胖：体质指数（BMI）每增加3kg/m2，男性4年内的高血压风险增加50%，女性增加57%。男性腰围＞90cm，女性＞85cm, 高血压风险增加4倍；
➤高钠饮食：钠盐摄入每增加2g/天，收缩压/舒张压分别增高2.0mmHg/1.2mmHg；
➤重度酒精摄入量（＞30-50克/天）；
➤缺乏运动；
➤药物的相互作用：
●非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等；
➤容量负荷过重：
●利尿剂使用不足，进行性肾功能减退，高钠摄入；
➤拮抗性高血压药物的应用：
➤慢性疼痛；
➤长期焦虑；
➤睡眠疾病；
（1）筛查继发性高血压
➤病史：
●家族史；
●血压增高时间、类型；
●夜尿增多及周期性麻痹史；
●三联征：心悸、出汗和头痛；
●贫血、浮肿及尿路刺激征；
●吸烟、饮酒、睡眠情况（打鼾）；
●女性患者：避孕药的使用情况，孕期血压等。
➤详细的体格检查：
●血压：四肢、立卧位、动态血压；
●体型、体重、腹围；
●皮肤及毛发；
➤原发性醛固酮增多症；
➤动脉粥样硬化性肾动脉粥样硬化狭窄；
➤电解质紊乱，如低钾血症；
➤相关危险因素，如糖尿病；
➤排除假性RH后，24小时动态血压监测（ABPM）及家庭血压监测可明确诊断。
➤动态血压监测正常参考值(平均血压) : .
●全天＜130/80 mmHg；
●白昼＜135/85 mmHg；
●夜间＜125/75 mmHg；
➤选用长效制剂，使用成本低廉药物，保证方便易得；
➤采用单片复方制剂：研究显示，单片复方制剂较自由联合可显著提高药物依从性；
➤个体化治疗；
➤加强与患者沟通；
➤加强高血压宣教；
➤控制体重：减重＞5％-10％；
➤合理膳食，营养均衡；
➤限盐：严格控制钠摄入量＜100 mmol/d（2.3 g/d）；
➤晚期CKD（第4、5期）患者，应谨慎采用富含钾的DASH饮食；
➤限制饮酒＜10克/天（女性）和＜20克/天（男性）；
➤锻炼：每周进行150分钟以上中度至强烈的有氧运动或者低强度体力活动；
➤减轻精神压力，保持心理平衡；
➤利尿剂：必选！足量，除外禁忌证
●减轻液体潴留；
●选择合适的利尿药；
●使用噻嗪类利尿剂而不是噻嗪利尿剂；
➤钙离子拮抗剂（CCB）
●二氢吡啶类CCB，氨氯地平和硝苯地平最为常见；其他二氢吡啶类:如尼卡地平和依拉地平；
图4 交感神经系统活动增强的效应如图
3种降压药的标准化治疗后血压仍不达标时：
●血钾<4.5 mmol/L且eGFR>45 ml/min/1.73m2的患者，可添加低剂量螺内酯作为第4线药物；
➤继发性高血压病因治疗；
➤交感神经切除术；
➤肾脏神经消融术；
➤其他：
●颈动脉压力感受器激活疗法，
●MobiusHD颈动脉球囊扩张装置，
●中央动静脉吻合术ROX耦合器装置，
●ReCor血管内超声肾脏神经消融术装置，
资料来源：首都医科大学附属复兴医院心内科，韩凌.顽固性高血压诊断及治疗要点. GW-ICC 2021.
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