讲座伊始，苏教授指出，人体的血糖水平并非一成不变，而是一个受诸多因素影响、不断变化的曲线。健康人群的血糖的波动会处于一个相对稳定的范围内；而糖尿病人，由于糖代谢调节机制受损，血糖波动范围会大大增加。

血糖调节机制是复杂而精细的，受到多个系统、多种机制以及多种激素水平的调节（图1）。而这一机制会对运动、饮食、昼夜节律等诸多外部因素作出反应，这些因素都可能影响人体的血糖波动。

图1 人体血糖的调节机制

近年来，随着研究的深入，人们对于血糖波动的危害认识也越来越深入和全面。血糖的大幅波动会通过活化氧化应激、引起血管内皮功能紊乱、激活凝血与炎性反应等等多种途径参与糖尿病并发症的进展。（图2）

图2 血糖波动参与糖尿病慢性并发症进展的途径

健康人群OGTT 2h的血糖水平也与心血管疾病（CVD）及脑卒中风险有着密切关系。如图3所示，纵向研究显示，健康人群中OGTT 2h血糖水平超过97.5%百分位数上限的人群，与其他人相比，在经过20年的随访后，CVD与脑血管疾病的风险明显升高。

图3 OGTT 2h血糖水平对CVD等疾病风险的影响

2011年的一项研究同样表明，糖尿病患者平均血糖波动幅度（MAGE）是独立于糖化血红蛋白（HbA1c）的冠状动脉疾病风险因素，其影响甚至比持续的高血糖状态更强。（图4）

图4 MAGE是CAD的独立风险因素

除了对大血管病变的影响外，国内的一些研究也表明，2型糖尿病患者的血糖波动与微血糖病变具有明显相关性。

而对于控制血糖波动较好的糖尿病患者来说，相关的临床试验证实其心血管结局的改善则明显优于未对血糖波动进行控制的糖尿病患者（图5），这也反映出了控制血糖波动，可以为糖尿病患者带来心血管获益。

图5 使用阿卡波糖控制餐后血糖、降低血糖波动幅度对心血管疾病发病几率的影响

众所周知，人体对于不同食物的消化速度是存在差异的，这一点在健康人和糖尿病人上均适用。有研究表明：

➤在糖耐量正常的年轻人群中，蛋白质和脂肪的混合前负荷，可以降低OGTT后血糖峰值32%。（图6a）

➤对于糖耐量异常的患者，蛋白质和脂肪的混合前负荷，可以使得OGTT后的血糖峰值降低37%。（图6b）

图6 蛋白质与脂肪前负荷对不同人群OGTT后血糖峰值的影响

其他的研究也得出了相似的结论：

➤在吃米饭前先吃肉、鱼或者蔬菜，能够将糖耐量正常者血糖峰值降低约50%，同时将峰值到来的时间推迟30~60分钟。（图7）

➤对于糖耐量异常的患者，在碳水化合物前摄入蛋白质和蔬菜，可以使餐后血糖水平降低39%。（图8）

➤对于已经确诊2型糖尿病的患者，影响更明显。（图9）

图7 不同种类食物进餐顺序对于糖耐量正常者血糖峰值的影响

图8 不同种类食物进餐顺序对于糖耐量异常者餐后血糖的影响

图9 不同种类食物进餐顺序对于2型糖尿病患者餐后血糖的影响

而在妊娠期糖尿病患者中，临床研究也得出了相似的结论：宏营养素预负荷的饮食策略，可以显著降低餐后血糖和维持该策略一段时间后的空腹血糖。（图10）

图10 宏营养素预负荷对于妊娠期糖尿病患者餐后及空腹血糖的影响

对于1型糖尿病患者，调整进餐顺序的饮食策略也同样奏效。在苏恒教授参与的一项临床研究中，对于1型糖尿病儿童患者，蛋白质前负荷餐与混合餐对于受试者的血后血糖同样显示出了显著差异。

如图11所示：

➤食用混合餐的受试者开始进食后30分钟血糖开始上升，餐后150分钟血糖达峰并维持到180分钟；

➤食用蛋白质前负荷餐的受试者开始进食后90分钟血糖才开始上升，餐后200分钟血糖达峰并维持到300分钟，且显著降低了血糖峰值。

图11 不同餐食对1型糖尿病儿童患者餐后血糖的影响

对于进餐顺序是如何影响餐后血糖及血糖波动的相关机制，苏恒教授对现有的证据进行了简要总结，大致可以分为以下几个方面：

➤延迟胃排空；

➤延缓肠道葡萄糖的吸收；

➤促进胰岛素和肠促胰激素释放；

➤抑制肝脏胰岛素的摄取，降低胰岛素的清除速率；

➤增强胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取；

➤减少內源性葡萄糖的产生。

最后，苏恒教授对于本次分享的内容做了简要总结：

➤糖耐量正常、糖耐量异常和糖尿病人群中均证实餐前摄入蛋白和脂肪或改变宏营养素的进餐顺序可以显著降低餐后血糖，减少血糖波动；

➤降糖机制与延缓胃排空、促进葡萄糖刺激的胰岛素分泌以及减少肝脏葡萄糖的清除有关；

➤餐前摄入蛋白和脂肪的预负荷进餐模式或调整宏营养素的进餐顺序有可能成为一种预防和管理糖尿病餐后高血糖的简单、有效、安全、廉价的新方法；

➤进餐顺序对1型糖尿病血糖波动影响的研究相对较少，餐前胰岛素注射时间、低血糖风险及餐序对血糖的长期影响可能是下一步的研究重点。