多层次医疗保障体系的建设一直是医保政策的推进的重点。随着《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）公布，多层次医疗保障体系也得到了较为明确的定义和规划，从中可以分析未来的政策走向。

从《规划》来看，多层次医疗保障体系分为三个部分，核心层是以基本医保为主，辅之以大病医保和医疗救助。中间层是以生育保险和长期护理保险等面向特定人群的社会保障。最外层则是以商业健康险为主、医疗互助和慈善捐助为辅的市场化保障模式。前两个部分是社会保障的范畴，主要由医疗保障部门推动和监管，最后一个部分则是对社保的补充，更多依靠市场来推动，监管也涉及到多个部门。

首先，从核心层来看，基本医保是以城镇职工医保和城乡居民医保这两套体系来进行分类保障。由于中国医保以保基本为主，对于大病的覆盖深度远远不够，这就推动了补充医疗保险的发展。这主要分为城乡居民大病保险和部分地区的职工大病医保或大额医疗补助等。由于居民医保的筹资水平远低于职工医保，需要在其现有待遇水平上做提升，全国普遍建立了居民医保的大病保险。但职工医保的补充更多取决于地方政府和企业，部分城市已经比照居民大病医保推出了职工大病医保，比如北京和上海。而部分企业也会自主举办补充医疗保险，这主要是以国企为主。但这些都不是全国性的制度，因此，《规划》强调要“规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度”。

在核心层，医疗救助是制度化最弱的，各地标准和范围都不同，《规划》强调了统一规范医疗救助并要建设重大疾病救助工程。重大疾病救助工程分为四点，前两点强调了精准识别救助对象并对高额医疗费用支出预警。但救助不等于不合理诊疗，对于那些骗保或不合理的治疗费用仍需强化监管，这在第三点得到了体现。第四点则强调了医疗救助的安全托底网作用，但希望通过包括商保和慈善在内的社会力量来共同推动。

其次，从中间层来看，面向特定人群的社会保障是多层次保障体系不可或缺的组成部分。虽然基本医保和补充医疗保障对整体的医疗保障起到了关键作用，但是，部分人群在医疗保障之外，对由相关治疗引发的其他费用缺乏保障，这就需要以其他保障的形式来延伸。这主要包括面向女职工的生育保险和面向失能人群的长期护理险，下来重点分析一下长期护理险。

随着老龄化和疾病谱的改变，慢病导致的失能对个人和家庭的负担较大，建立并逐步推进护理保障就成为老龄化国家面临的共同问题。中国长期护理险的试点已有5年，从早期不同程度的探索到现在定位先从城镇职工重度失能人员基本护理保障起步，逐步推进筹资和待遇的扩张。

长期护理险的发展挑战主要在于筹资、认定和给予，其中尤其以筹资最为重要。长护险将以三方筹资为主，即政府、企业和个人三方共同来缴纳长期护理险基金。由于居民医保的筹资能力较弱，长护险更适合从职工医保开始。长护险的缴纳比例是企业和职工同比例，这与医保以企业为主，职工缴纳比例较低完全不同。

最后，从市场化的商业健康险来看，长期来看具有较大的发展空间，这对构建多层次保障体系有着明确的价值。

虽然《规划》从产品创新和支持政策两方面提出了希望健康险产品创新和支持医保数据和商保打通，但健康险的发展与居民医保类似，最大的难点是筹资（保费）。

中国的健康险分为重疾险和医疗险，重疾险是健康险的主力，占据60%以上市场份额，但其是类寿险模式，尽管目前的重疾险也有很多产品提供多次赔付，但其核心特征还是按照疾病发生进行资金赔付，并没有根据实际发生的医疗费用进行赔付。由于用户最终不是按照实际发生的费用获得赔付，对医保的补充作用相对有限。从2019年以来，重疾险出现增速持续下滑的挑战，这对健康险的保费规模带来了很大压力。

医疗险是赔付型保险，这主要分为团险和个险，团险的增长较慢且市场增长空间相对有限。个险是医疗险过去5年增长的主力，但由于保费价格较低（单个用户的保费贡献为重疾险的1/10），对整体健康险的规模贡献有限，虽然增速目前仍有两位数，但难以弥补因为重疾险增速下滑所带来的健康险整体保费规模增速下降。

由于赔付型健康险的筹资费用较高及整体保费规模有限，对医保的补充作用在短期内是相对有限的。从主要经济体来看，在以医保为主的国家和地区，商业健康险的补充基本都在卫生总费用的10%左右，中国目前是4%，未来仍有明确的提升空间。但中国人均国民收入目前要低于这些发达经济体，这导致个人支付的意愿相对有限，均单保费一直维持低位。如何提高保险价格才是推动健康险补充作用的关键。

从《规划》来看，以基本医保为主的核心层是多层次保障体系的主体，职工医保的扩面和居民医保调整筹资结构是未来筹资的主线，这将推动医保基金规模能再上台阶。而即将到来的长护险全国推开则将推动护理保障的落地，但如何扩大保费规模并将其推开到居民医保上是需要设计和考虑的。商业健康险保费规模看似庞大，但重疾险的补充作用有限而且面临增长瓶颈，赔付型医疗险受制于高渠道成本和低保费，总体可赔付保费规模有限，短期对医保的补充作用是有限的。

因此，多层次保障体系的建设和发展一方面需要在结构上调整以推动保障能力的提升，另一方面还是离不开经济发展和人均国民收入的提升，只有收入水平上升了，缴费意愿和能力才能持续升高并推动保费规模扩大，更好的起到对医保的补充作用。

（来源：新浪医药）

10月9日，葛兰素史克、赛诺菲、辉瑞和勃林格殷格翰因销售Zantac（雷尼替丁）而遭到了集体诉讼。在美国佛罗里达州的一家联邦法院，Robin Rosenberg法官驳回了两家公司提出的撤销前Zantac（雷尼替丁）患者要求医疗监测和赔偿经济损失的诉讼请求。由此，指控多家公司制造的Zantac造成人身伤害的诉讼也可以继续进行。这些案件可追溯到过去针对Zantac的调查，去年美国食品和药品监督管理局（FDA）由于在该药物中发现了可疑的致癌杂质，要求全面下架市场上的Zantac原生药和所有仿制药。该机构在下达该命令时表示，该药物可能含有致癌污染物N-亚硝基二甲胺（NDMA），该污染物在温暖储存期间会随着时间的推移而增加。FDA去年表示，这可能“导致服用该药物的患者接触到不可接受水平的杂质”。随后，多家制药公司开始在全球范围内将这种药物从货架上撤下。

关于阿尔茨海默病仍有很多未能解释的问题，但新锐公司Linus Health决心将至今已知的疾病机制转化成一个全面的筛查工具，以尽早发现这种疾病。Linus的平台结合了认知筛查测试和远程患者监测功能，为检测阿尔茨海默病的早期迹象、跟踪其进展并通过改变生活方式和医疗方案进行治疗提供了一个整合的平台。7月9日，该公司宣称获得了5500万美元的资金，用于继续扩大其筛选和监控工具范围的计划。这轮融资由晨兴创投（Morningside Ventures）领投。

四环医药发布声明称，该旗下医美业务主体渼颜空间于2021年9月10日以侵犯商业秘密为由起诉康桥资本，该诉讼已被北京知识产权法院正式受理。该声明同时提及，韩国相关政府主管部门目前尚未就康桥资本收购HUGEL一事做出审批决定。根据四环医药与HUGEL签署的《独家经销协议》相关条款，无论康桥资本最终能否收购HUGEL，其独家代理权都会受到协议及法律保护而不受影响。若在事件发展过程中，一旦发生违背协议约定侵犯四环医药合法权利的情况，四环医药将诉诸一切法律手段，追究相关主体的全部法律责任。

9月29日，《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）正式公布。这是继2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）之后，首次医保专项规划的编制出台，有助于全面理解医保未来5年的发展趋势和对市场的整体影响。从《规划》来看，十四五期间的医保将会有四个主要趋势：保基本可持续、医保协同治理、多层次保障和精细管理。

9月30日，国家药监局发布《儿童化妆品监督管理规定》（以下简称《规定》）。为规范儿童化妆品生产经营活动，加强儿童化妆品监督管理，保障儿童使用化妆品安全，依据《化妆品监督管理条例》等法律法规，国家药监局组织制定了《儿童化妆品监督管理规定》。一、除标签的要求以外，其他关于儿童化妆品的规定自2022年1月1日起施行。二、自2022年5月1日起，申请注册或者进行备案的儿童化妆品，必须按照《规定》进行标签标识；此前申请注册或者进行备案的儿童化妆品，未按照《规定》进行标签标识的，化妆品注册人、备案人应当在2023年5月1日前完成产品标签的更新，使其符合《规定》。三、儿童化妆品标志另行公布。

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10月12日-13日，CDE官网发布公开征求2个研究技术指导原则意见的通知，分别为《古代经典名方中药复方制剂毒理学研究技术指导原则》和《人用狂犬病疫苗临床研究技术指导原则（征求意见稿）》。

浅析误诊在医疗损害中的责任认定

一、案情简介

2015年5月23日，患者因“咳嗽咳痰伴发热3天”入住XX中医医院住院治疗，5月26日该院给予患者行泌尿CT检查，结果示：双肾周围炎、右肾盂及上段输尿管积水、右肾结石、右侧输尿管积石，该院诊断患者“急性支气管炎、泌尿系感染、右肾结石、右肾积水、脑梗塞、高血压病3级、2型糖尿病、低钠低氯血症、低蛋白血症，并建议患者到上级医院进一步治疗。当日上午转至XX区医院住院治疗。但XX区医院自患者入院后对患者未进行积极检查与诊断，治疗消极，导致患者病情进一步加重于2015年6月1日死亡。为明确患者死因，原被告双方委托某科学技术鉴定研究所进行了尸检。《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：“被鉴定人符合在高血压、糖尿病、脑梗塞以及右肾和输尿管结石的基础上，因泌尿系感染，菌血症，导致感染中毒性休克而死亡。”此案在诉讼过程中，患方申请了医疗过错鉴定。法医临床鉴定意见书认为XX区医院对被鉴定人诊疗过程中存在以下过错：1、医方应结合某三甲医院泌尿外科的会诊建议，及时与神内科会诊对其右肾引流或造瘘手术进行评估，以加强抗感染治疗的效果，医方未尽到谨慎注意义务存在缺陷。2、被鉴定人为脑血管病后一月余，长期卧床，医方在患者初期肺部可疑感染的情况下，未对患者肺部继续行影像学检查，及时了解是否存在肺部感染发展的可能性，影响了患者是否存在复合感染的诊断，医方存在欠缺。3、被鉴定人存在高血压、糖尿病、脑血管等基础疾病，其自身疾病的进展是发生死亡的主要原因，医方过错与患者死亡的责任程度为轻微责任。

二、案例评析

被鉴定人存在高血压、糖尿病、脑血管病史，是客观事实，但是法医临床鉴定意见依据患者上述病史就轻率得出其自身疾病的进展是发生死亡的主要原因，医方漏诊等医疗过失只承担轻微责任，笔者认为这种意见过于主观，且罔顾患者的尸检报告意见。依据病历记载，患者在住院期间，上述脑梗等慢性基础病情是稳定的。依据死者尸检鉴定意见患者的直接死亡原因是感染中毒性休克，说明感染才是患者死亡的主要原因。通过前述鉴定意见可知医方对于患者的感染诊疗行为存在重大过失：首先对患者右肾脓肿存在漏诊，且没有建议其造瘘引流或手术以控制感染，其次对患者肺部感染未进行检查，以至于肺部感染也存在漏诊。由于医方在患者感染方面的上述漏诊、治疗过失，导致患者的严重感染得不到控制发生感染中毒性休克而死亡。因此，笔者认为，鉴定机构不能将患者的其他慢性基础病归于其死亡的主要原因。而医方就上述漏诊等过失应承担主要责任。