天津市第三中心医院副院长孙志明：

注重医保结算质控和数据分析

为应对疾病诊断相关分组（DRG）改革，医院成立了领导小组、专项工作小组及DRG专员组，并明确了不同小组的职责。专项工作包括政策监督小组、医疗管理小组、病案编码小组、信息支撑小组、物价结算小组、成本绩效小组等。

以时间为轴，医院的DRG改革可以分为3个阶段。第一个是顶层设计阶段：2017年，开始进行相关数据准备工作；2019年，建立了较明确的改革组织架构，初步建立联动机制，并完成了信息化改造，建立了较完善的医保监管系统框架；2020年，试运行DRG付费；2021年下半年，开始正式运行DRG付费。

在试运行阶段，我们意识到数据分析不仅可有效控制运行成本，对医疗质量控制也有一定的积极作用，如引导医院积极推行临床路径等。同时，医院还需加强与医保行政部门的沟通，并做好内部管理，包括规范医疗行为，明确不良诊疗行为应对措施等，以及提升运营管理能力。

正式实行DRG付费后，医院多措并举推进各项工作：通过培训转变职工理念，不断优化数据；组织多部门协同工作，保持随时沟通；保证临床路径的本土化，使其符合医院实际情况。其中，培训包括多种方式：一是医院管理者去到各科室，利用晨会时间多次与临床医生沟通；二是医院创新培训方式，如以考代训、组织观看相应专题视频短片等，以强化职工对DRG改革的认识。

值得强调的是，医院一直非常重视4个方面：一是坚持DRG付费和公立医院绩效考核（简称“国考”）工作相互融入，如科主任月考核增加CMI均值考核，将病案质控融入DRG付费等。为此，在日常工作中，全院职工很早就能够有意识地、较深入地考量DRG核心指标。二是数据分析，通过数据分析找到自己的短板，并进行相应改进。三是改革前培训，以免出了问题后难以弥补。四是将数据管理与“国考”挂钩，与医保结算费用保持一致。为此，医院自主开发了数据质控平台，用于医保结算质控。目前，该质控平台已经实现了医院100%全覆盖。

在此过程中，医院主抓一个中心和两个基本点，即CMI值，以及费用消耗指数和时间消耗指数。医院通过控制药品和耗材费用，缩短平均住院日，推动费用结构逐渐合理，从而降低入组病例均次治疗费用。

实践发现，DRG付费有助于提升医院管理水平，如合理控制平均住院日必然会缩短患者住院期间的等候时间，药品和耗材费用的降低必然会促进集采药品的使用等。在看到DRG付费积极效应的同时，也应该对有些医院缩减诊疗项目、分解住院项目、推诿重症患者等不当行为提高重视，加强引导，还应切实关注到DRG付费为医院带来的内部管理和收入下行等方面的压力。在此背景下，医院要开发新的收入增长点或者服务增长点，如健康人群服务、二级预防人群服务等。
 

天津医科大学总医院空港医院执行院长宋作庆：

发挥DRG付费医疗质控作用

从管理角度而言，医院更加倾向于用DRG付费来衡量医疗质量和效益。因为医院实施DRG付费后，可以通过真实世界研究为医保决策提供支撑，指导医生改变诊疗行为。

医院将DRG改革作为一把手工程来抓，在院领导的指挥部署下，成立了DRG付费改革小组，具体工作由医保部门牵头，医务部门配合完成。其间，医院多次召开动员会、培训会、协调会及模拟支付数据分析会等，且每周医院党委书记、院长专项听取工作进度。目前，每一名科室主任、专业组主任，以及DRG网格员，都已熟练掌握本专业的DRG付费相关要求，每一名医务人员都熟知DRG付费相关知识。

平衡医疗质量和运营效益必须做到3点：第一，优势病种一定要做精；第二，特色病种一定要做强；第三，目标管理一定要坚持住。医院要求每个科室必须先明确自己的优势病种和特色病种，鼓励临床科室以自身的优势病种、特色病种与其他医院相同病种诊疗情况进行比较，从而找到科室真正擅长的、发展前景最好的病种。

临床路径是规范诊疗行为的重要手段，也是开展DRG付费的重要保障。医院应加强临床路径变异分析与反馈，将管理重点从单一病种、单独病例的盈亏，扩展到通过DRG改革全面推进医疗安全质量体系建设。

2022年4月，医院推动18项核心制度落地，并进行专项督导，督导内容包括病案首页、医疗质量及医疗安全考核等相关指标。在此基础上，明确将低风险病种死亡率等作为主抓指标，分析改进后，从2022年10月至今，医院的低风险病种死亡率一直为零。

落实DRG付费，需强调病案首页在其中的重要性，尤其是要让医生知道病案首页和医保结算清单的区别。为了提高病案首页数据质量，客观真实地反映诊疗过程，医院病案科不仅邀请专业团队开展职工培训，还邀请兄弟医院、兄弟科室人员进行实践指导。

在数据分析方面，医院要保证获取的数据与信息有效、可用，这对医院的医疗质量和医疗安全提出了更高的要求。在信息化技术的支撑下，医院对主诊结果与手术项目不匹配、平台科室诊疗费用偏高等问题进行了梳理，提出了一系列针对性的解决措施，并且引进预诊断系统，大大提升了诊疗效率。

接下来，医院将进一步完善包括运营效率、质量管理等多方面工作在内的绩效评价体系，全面提升医院发展效能。


亮点荟萃

河北医科大学第二医院副院长阎雪：

为了促进医保精细化管理，医院不断完善医保管理体系，明确职责、细化分工、落实责任；完善医保相关制度，并严格执行；完善沟通协调机制；加强成本管控；加强医保信息监控系统建设；建立奖惩机制，激发精细化管理内在动力。

在医保管理方面，各科室增设一名联络员，提升了临床政策理解能力和政策执行能力，也为临床科室与医保部门搭建了沟通的桥梁。在沟通协调方面，一方面医院与医保部门就医保政策、医保审核、医保扣款等工作加强沟通交流；另一方面完善院内沟通机制，每月制订院内反馈计划，临床科室按照计划落实政策，按照计划进行质量点评，并持续改进。

天津医院副院长郭妍：

面对DRG改革挑战，医院通过3个转变来实现突破：一是观念转变，一把手亲自抓DRG改革，并成立DRG联合质控小组，加强病案首页与医保结算清单质控；二是管理转变；三是医疗行为转变。在管理转变方面，医院加强规范化管理，提升CMI值和运营效率。

在此期间，医院进行了多种尝试。例如，通过开展日间手术、发展快速康复外科来降低平均住院日；在规范化、标准化落实临床路径的同时，进一步实现了临床路径的本土化，医院不仅结合学科特色、病种特色设计本土化临床路径，还开发了本土化临床路径信息系统来规范医疗行为。
在药品和耗材管理方面，医院制定相关共识，明确了耗材使用标准；上线智能管理系统，将事中、事后监管变为事前、事中监管，并每天反馈监管结果。

天津市中医药研究院院长侯荣惠：

医院由5家医院合并建立，因此非常重视整体发展。总体工作思路是：以高质量发展为总领，以“国考”和等级评审为主线，加强多部门联动，做好医保工作。

具体而言，医院通过强化培训、强化考核，为各科室增设一名病案员作为病例审查的第一道屏障，同时成立病案专家组和督导组；在绩效考核中，强化预算管理，把预算管理从预算收入管理变为支出管理，降低不合理费用；将院内绩效考核与医院等级评审、“国考”及医保工作深度融入。

华北理工大学附属医院副院长陈志全：

DRG付费改变了医院管理者的运营管理思路。这一改革背景下，各病种费用相对稳定，医院要谋求更大发展，就要考虑如何去开源、控费、提质、降本。

在开源方面，具备经济贡献潜力和附加值的病种是关键。因此，医院要在质效方面做文章，而不是简单的增加病种。在控费方面，医院要把握限高和限低之间的平衡。针对费用过高的病种，医院可以通过分析找到降低费用的方法；针对费用过低的病种，医院需要重点关注医疗不足引发的风险。在提质方面，医院应瞄准区域综合病种组，以及已有病种的重新组合，聚焦应用性分值高的病种，提高病种集合度。在降本方面，医院要加强精准化管理，堵塞资金的“跑冒滴漏”。

河北省邯郸市中心医院党委副书记、副院长李书瑞：

医院要实现高质量发展，首先要加强学科建设，包括应急体系建设、抢救体系建设、多学科协作能力提升及“互联网+医疗”建设。

在DRG付费下，为实现三医联动，降低药占比、耗占比，增加服务性收入，降低平均住院日，从而达到腾笼换鸟的目的，医院要适应内科外科化、门诊化，外科微创化、智能化，以及治疗精准化、花费精细化的趋势。

为此，医院进行了如下工作：第一，以信息化平台为支撑，以诊疗中心建设为抓手，除打造五大诊疗中心外，还根据自身优势打造了22个亚中心，带动整个学科群的发展；第二，发展微创技术和智能化技术；第三，加强精准医学中心建设；第四，成立院科两级领导架构，积极应对医保支付方式改革；第五，大力开展日间手术、日间放化疗，以及日间门诊、夜间门诊和周末专家门诊，增强服务意识，开展综合服务；第六，与医保部门合作完成集采任务，及时调整个别病种的权重，促进新技术、新项目的引进发展及医保基金的合理使用；第七，促进药品、耗材合理使用，并加强医疗设备的集中管理。

天津市职业病防治院院长唐兆贺：

我院是一家规模不大的专科医院，病种较单一，业务总量较小，因此首要的是增加工作量。量变是产生质变的前提，一家医院不可能没有基础手术量，就谈四级手术量占比。作为天津市第一中心医院的院区之一，医院结合自身实际情况，借助总院力量，努力丰富学科，增设融合科室，如血液科、血管外科、脑外科等。

在此过程中，医院要进一步发挥信息化作用，把事后管理变为事前管理，要积极与医保部门沟通谈判，保障患者的有效救治，为患者提供有价值的医疗服务。

　

转载请注明出处。