黄学锋教授谈晚期结直肠癌肝转移患者的转化治疗

黄学锋教授在采访中指出，肿瘤生物学行为对肠癌肝转移患者的治疗及预后具有重要影响。临床中约有70%的患者在肿瘤切除后复发，通过评价体系可以评估肠癌的复发风险。1999年国外学者最早提出CRS评分系统来预测肝转移切除后复发风险。CRS评分包括患者术前的肿瘤数目、大小、发生时间、CEA水平和原发灶的淋巴结状态5个临床病理因素。最新的评价系统则进一步纳入了RAS等基因状态对肿瘤预后的影响。

将RAS等基因状态纳入判断患者切除后预后的考量因素，主要有两方面意义。首先，可以更好地预测患者术后的复发风险；其次，可以根据患者的复发风险制定更有针对性的治疗策略。例如，对于复发风险高的患者，可以术前给予化疗或化疗联合靶向治疗，术后给予辅助治疗等，通过强化系统性治疗来减少复发风险。

谈及潜在可切除的定义时，黄学锋教授指出，将潜在可切除描述为潜在可局部治疗可能更符合临床实际。临床中，潜在可局部治疗是结直肠癌肝转移患者转化治疗的重要目标。

局部治疗方法有多种，手术是最重要的治疗手段。对于接受转化治疗的患者，建议每两个月对其是否可切除或可进行局部治疗进行评估。同时，做好对潜在可切除或可进行局部治疗患者的筛选。ESMO指南指出，对于仅有肝转移的患者，不管其转移的数量、大小，均认为是潜在可切除或可局部治疗的患者。此外，即使肝外有转移病灶的患者，如果肝外转移病灶较为孤立，也可以纳入潜在可切除或可局部治疗的患者范围。

明确了潜在可切除或可局部治疗患者的定义并确立患者的转化目标基础上，可以更好地制定针对性转化治疗策略。对部分肝转移病灶较大、数量较多的患者，在选择转化治疗方案时应选择缩瘤效果好的方案。临床证据显示，对于RAS/BRAF野生型左半结直肠癌患者，两药化疗联合抗EGFR单抗是良好的转化治疗选择。对RAS/BRAF野生型的右半患者，两药联合抗EGFR也是可以选择的方案之一。对RAS突变的患者，可以选择化疗联合抗VEGF单抗方案，但在原发灶尚未切除的情况下，使用抗VEGF单抗具有较高的出血风险，且手术前要停药，一定程度上可能影响治疗效果。

李文斌教授谈晚期结直肠癌标志物检测及其应用

李文斌教授在采访中指出，晚期结直肠癌患者的生物标志物选择，需要多方面考虑。目前，NCCN指南、CSCO指南以及中华医学会病理学分会编写的2018年结直肠癌分子生物标志物检测专家共识均明确指出晚期转移性结直肠癌患者应进行KRAS/NRAS、BRAF、MSI检测。免疫组化法检测的相关MMR蛋白，常应用于术后、会诊以及初治结直肠癌患者。然而，尽管这些生物标志物已得到指南的明确推荐，但调查结果显示检测普及率仅有20%左右，仍需要广大临床以及病理科医生共同努力来推进结直肠癌基因检测的实施。生物标志物的选择需要考虑检测平台的可及性和药物经济学等因素。qPCR平台基本可以满足结直肠癌患者的检测需求，且具有较好的可及性。随着越来越多检测平台资质得到认可，基因检测将进一步被普及和规范化，其中病理质控尤为重要。

李文斌教授表示，新兴生物标志物在晚期结直肠癌患者中的应用是一个备受关注话题。目前，结直肠癌新兴生物标志物主要包括：HER2、NTRK、PIK3CA、PTEN。然而，新兴标志物的应用仍然需要多个方面的考虑，例如，新兴标志物检测后是否能指导临床用药？是否能对患者的治疗及预后产生指导价值？很多新兴生物标志物的检测具有一定的预测预后价值，但并没有相应的靶向药物应用于临床。NTRK和HER2基因已有相应的靶向药物，是否应该进行检测仍需进一步探讨，例如，通过FISH平台或免疫组化平台检测出HER2扩增的患者，是否能够接受合理规范化的抗HER2治疗，需要病理科医生和肿瘤内科医生等多学科专家团队共同探讨决定。

其次，新兴生物标志物的检测还需考虑检测平台的问题，不同基因选择不同检测平台。例如，免疫组化以及FISH方法能进行HER2基因检测；NGS方法能进行NTRK基因检测等。目前，NGS检测作为一种较新的检测技术已在国内多家医院开展，但更多是独立检测平台。NGS检测费用仍较高，相应药物费用也给患者带来很大负担, 这进一步凸显了规范化基因检测的重要性。