白鸥：滤泡性淋巴瘤的治疗选择关键_京智康,家庭健康智能终端,大健康,我淘健康

滤泡性淋巴瘤（FL）是最常见的惰性非霍奇金淋巴瘤（iNHL），在北美地区占iNHL的25%，而在我国仅占8%。近二十年来，以CD20单抗为基础的免疫化疗方案显著改善了FL患者生存，目前FL患者的10年总生存（OS）率约为80%。新一代抗CD20单抗奥妥珠单抗近期在国内获批上市，就在8月27日，吉林省的淋巴瘤患者第一时间首次应用上了奥妥珠单抗。借此机会，医脉通有幸邀请到白鸥教授，就FL的预后、初诊FL分层治疗的选择等问题进行详细讲解。

Q1：首先能否请您介绍一下FL的预后评估模型，FL的预后评估模型有哪些值得关注的研究进展？

白鸥教授

FL目前包含多种预后评估模型，除了最常用的FLIPI-1、FLIPI-2模型外，相关研究也开发出了多种预后评估模型对FL预后进行评估，包括m7-FLIPI、POD24-PI、PRIMA-PI、23-基因、FLEX、Bio-FLIPI等。这些预后评估模型各有侧重，也各有优缺点。总体来说，目前FL仍缺乏一个相对完美的预后评估模型，大部分预后评估模型仍无法很好地筛选出24个月内疾病进展（POD24）或早期治疗失败（ETF）的FL患者。

我们中心也对FL预后模型的建立进行了自己的探索。研究纳入2012年1月至2020年6月期间初治的108例1-3a级FL患者，初诊时均接受过PET-CT检测，同时接受过至少4个疗程R-CHOP方案治疗。其中22例（20.4%）患者发生POD24。研究通过ROC曲线确定SUV_max的临界值为12，结合SUV_max建立了评估系统。该评估系统包含SUV值、β-2微球蛋白水平、Ki-67水平三个指标，通过这三个指标可以将FL患者分为3个亚组。根据该预后模型，纳入高危组的患者中51.5%（17例）的患者为POD24患者。该预后模型预测下的108例患者中，16%的患者会发生POD24，实际20%的患者发生POD24。该预后模型对POD24发生的评估已较为准确。我们后续会继续累积FL患者的病例数量，以进一步验证该评估系统的准确性。

Q2：能否请您介绍一下初治FL的治疗选择，如何开展分层治疗？

白鸥教授

初治FL患者需根据分期、是否存在大肿块进行分层治疗。对于I-II期FL患者，分层治疗的关键在于是否存在肿块；对于III-IV期FL患者，分层治疗取决于患者是否出现治疗指征。

I-II期FL患者约占FL患者的5%—10%，这部分患者的治疗目标为追求治愈。放疗在初治I-II期FL患者中具有一定的治疗地位，是这部分患者主要的治疗选择。TROG99.03研究结果显示，放疗联合毒性较低的化疗方案（R-CVP方案）可进一步改善FL患者的无进展生存期（PFS）。

对于不存在治疗指征的III-IV期FL患者，目前相关指南推荐进行观察等待，直至出现治疗指征后再开展治疗。对于存在治疗指征的III-IV期FL患者，治疗方案的选择需要考虑POD24风险。目前多项研究对初治FL患者的治疗方案选择进行了探索：GALLIUM研究结果显示，相比于利妥昔单抗联合化疗方案，奥妥珠单抗联合化疗方案可进一步改善FL患者的PFS。RELEVANCE研究显示，R²方案与其他免疫化疗方案疗效相似，同时安全性较好，是老年FL患者较好的治疗选择。相比于R²方案，奥妥珠单抗联合来那度胺的无化疗方案在FL的一线治疗中展现出了进一步的疗效。II期研究结果显示，奥妥珠单抗联合来那度胺一线治疗高肿瘤负荷滤泡淋巴瘤患者的2年PFS达到96%，总缓解率（ORR）高达98%，92%的患者在首次评估时达到完全缓解（CR）。期待该治疗方案后续的III期研究和真实世界研究结果，有望为FL的一线治疗策略带来新的变革。此外，今年ICML大会上公布的研究结果显示，纳武利尤单抗联合利妥昔单抗一线治疗FL展现出了较好的安全性和较高的ORR、CR率。该方案同样为FL一线治疗提供了免疫化疗之外的新治疗选择。

目前对于无治疗指征的FL患者是否需要开展系统性治疗仍存在争议。相关研究显示，对于无治疗指征的1-2级FL，观察等待与系统性治疗带来的OS结果相似；对于无治疗指征的3级FL，系统性治疗相比于观察等待可改善FL患者的OS。另有一项研究对比了利妥昔单抗单药治疗和观察等待在无治疗指征的初治晚期FL患者中的疗效，研究结果显示，接受利妥昔单抗治疗的患者至下次治疗时间（TTNT）和OS均更长。期待未来能够开展更多随机对照研究，解决观察等待和系统性治疗两种治疗策略在无治疗指征FL患者中的争议。

Q3：奥妥珠单抗有望成为惰性淋巴瘤治疗的基石，与利妥昔单抗相比，奥妥珠单抗在初诊FL有哪些优势？

白鸥教授

GALLIUM研究对比了新一代CD20单抗奥妥珠单抗联合化疗和传统的利妥昔单抗联合化疗，在既往未接受过治疗的CD20阳性FL患者中的疗效。研究结果显示，相比于利妥昔单抗联合化疗方案，奥妥珠单抗联合化疗方案化疗使FL患者的进展、复发和死亡风险下降了34%，使后续抗淋巴瘤治疗的相对风险降低28%。更重要的是奥妥珠单抗化疗组POD24事件的相对风险下降了46%，安全性方面两种方案无显著性差异。奥妥珠单抗联合化疗是全球首个在FL一线治疗中超越利妥昔单抗联合化疗的方案。目前NCCN指南、CSCO指南均已将奥妥珠单抗联合化疗方案纳入FL的一线治疗推荐。

Q4：奥妥珠单抗在国内刚刚获批，您对奥妥珠单抗的应用有哪些建议？

白鸥教授

奥妥珠单抗已在国外上市近8年，其疗效和安全性已得到真实世界的验证。治疗上如何精准地找出适合奥妥珠单抗治疗的人群是未来需要探索的一个方向。除了上述的FLIPI评分中高危、POD24高风险患者外，年轻FL患者由于生存较长，一线治疗需要追求长期缓解，奥妥珠单抗对于这部分患者也是较好的治疗选择。

另外临床使用过程中要关注不良反应的预防及处理，保证用药规范，快速积累经验。我们中心非常重视医护及患者间的沟通，尤其是像滤泡淋巴瘤这样的惰淋，全程管理非常重要。提高患者疾病认知、依从性，减少焦虑，提升他们的生活质量。

白鸥教授

吉林大学白求恩第一医院血液科副主任
吉林大学白求恩第一医院淋巴瘤专病联盟负责人
中华医学会血液学分会第11届委员会淋巴细胞疾病学组委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）第三届理事
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
CSCO中国抗淋巴瘤联盟（UCLI）常委
中国抗癌协会第5届肿瘤临床化疗专业委员会常委
中国老年医学学会血液学分会第一届委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常委
CSCO中国抗白血病联盟（UCLI）委员

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