阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种后天获得性的造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性疾病，临床表现以血管内溶血性贫血为主，典型病人有特征性间歇发作的睡眠性血红蛋白尿，可伴有血栓、肾功能不全、肺动脉高压等并发症。本期《PNH名医讲堂》医脉通邀请北京协和医院韩冰教授就PNH肾脏并发症和肺动脉高压并发症的发生机制及治疗管理进行分享！

 

 

 

 

 

 

韩冰 教授

• 北京协和医院血液内科主任医生、教授、博士生导师

• 中华医学会血液学分会红细胞疾病组副组长

• 中华医学会老年医学会血液学分会第一届委员会红细胞疾病学术工作委员会副主委

• 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会MDS和MPN工作组第二届委员会副组长

• 中国整合医学学会血细胞减少学组/罕见病学组副主委

• 中国医师协会检验分会红细胞疾病诊断副主委

• 中华医学会老年血液分会常委

• 全国慢性病防治分会第一届常务理事

PNH，中文名称为阵发性睡眠性血红蛋白尿症，顾名思义，在临床中常会看到患者的尿中出现红细胞和蛋白。PNH的肾脏并发症是非常常见的。

引起肾脏疾病的原因有很多，例如溶血会造成肾损伤。短期内大量溶血，会造成大量的游离血红蛋白释放，冲击肾小管，当人体肾小管功能受到损伤后，吸收能力会下降，就可能造成肾脏的损害。若急性溶血合并感染，则患者肾脏的负担会进一步加重，甚至可能诱发急性肾功能衰竭。

有大样本研究发现，20%-30%的PNH患者会出现不同程度的肾脏损害，这些患者可出现蛋白尿、血尿、肌酐升高或肌酐清除率下降等。肾功能损伤严重的患者甚至会出现肾功能不全，尤其是合并再生障碍性贫血使用免疫抑制剂环孢素等药物的患者，肾功能不全发生的风险更高。此外，补体活化也与肾脏疾病有关，其可能导致患者肾脏损害加重。

对于PNH合并肾功能不全的管理，最重要的是控制原发病。例如采用补体抑制剂后，溶血代谢产物减少，肾脏负担也会随之减轻。同时在溶血发作时，采用水化、碱化、利尿等对症支持治疗，可减轻肾前性因素对肾脏的影响，并保护肾脏功能。碳酸氢钠等也有助于保护肾脏功能。另外，注意尽量减少使用会引起肾损害的药物，同时监测肾功能变化。总而言之，对于PNH合并肾功能不全的患者，要注意全方位、多角度的综合管理。

肺动脉高压是PNH常见的并发症之一。肺动脉高压可能引起患者严重的心肺功能损伤，使患者生活质量下降，若病情严重，甚至可能造成猝死。

对于PNH肺动脉高压的成因，主要包括以下几点：溶血消耗了大量的一氧化氮（NO），造成血管平滑肌功能障碍；患者严重的贫血也会导致心脏负荷加重，间接引起肺血管压力增加；另外，血栓形成，尤其是肺部血管的血栓形成，也会加重肺动脉高压。因此，肺动脉高压是由多种因素导致的。

对于PNH肺动脉高压，既往临床关注的比较少，但很多患者就诊时，主诉胸闷憋气，甚至发生呼吸困难。因此，临床医生逐渐加强了肺动脉高压的监测。在北京协和医院开展的一项研究中，纳入了500多例患者，行超声心动检查后，约有5%-10%的患者会出现明显的肺动脉高压表现。另外也有部分患者尽管有肺动脉高压的表现，但临床症状并不突出。

对PNH肺动脉高压的管理，通常采用治疗原发病和对症治疗两种办法。针对原发病，主要是控制溶血，减轻造成肺动脉高压最根本的原因。同时也可以采用一些对症治疗的药物，暂时减轻患者的症状。另外，加强对肺动脉高压的关注，提升诊断能力，及早处理也是控制疾病的一个关键。

参考文献：

1. Van Avondt K, et al. Nat Rev Nephrol. 2019 Nov;15(11):671-692.    

2. Nong Z, et al. Chin J Hematol, June 2012, Vol. 33, No.6.

3. Jong Z, et al. JNephrolDialy Transplant Vol.18 No.4 Aug.2009.

4. Hillmen，et al. Am. J. Hematol. 85:553–559, 2010.

5. Hill A, et al. Br J Haematol. 2010 May;149(3):414-25.