自1979年Semm发表了全世界首例腹腔镜浆膜下子宫肌瘤剔除术的初步经验以来,妇科腹腔镜手术广泛开展。Mais V最早开展了前瞻性随机对照试验,对比开腹子宫肌瘤剔除术与腹腔镜手术的临床疗效,证实腹腔镜手术可减轻术后疼痛,缩短住院时间和康复时间。Jin C对腹腔镜手术与开腹子宫肌瘤剔除术的随机对照试验进行meta分析,共纳入576例患者,证实腹腔镜手术时间较开腹手术长,但是术中出血量少、术后疼痛轻、康复时间短,总体并发症发生率低,而两组间术后妊娠率和肌瘤复发率无明显差异。
在生育功能保护方面,Palom进行了多中心、前瞻性随机对照临床试验,对比腹腔镜与小切口开腹手术对患者生育功能的影响,结果发现,在术后初次妊娠时间、妊娠率、活产率等方面,腹腔镜手术组明显好于小切口开腹手术组。再根据手术指征,对结果进行亚组分析发现,对于症状性子宫肌瘤患者,腹腔镜术后患者生育功能结局明显好于小切口开腹手术患者。而对于不孕患者,两种手术方式的生育功能结局相似。
一些有关子腹腔镜子宫肌瘤剥除术后子宫切口裂开的个案报道,使人们怀疑腹腔镜下是否能够缝好子宫切口。但是,最近一篇前瞻性观察性临床研究发现,不孕患者腹腔镜手术术后妊娠率达74%,并且67.1%经阴道分娩,无一例发生子宫破裂。
(二)比较机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术
2004年Advincula报道了第一组机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例系列研究。在此之后,许多研究对比RALM与传统开腹手术的临床结局,发现与传统开腹手术相比,机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的时间较开腹手术明显延长,但是住院时间明显缩短,术后止痛药使用量少,肠道功能恢复快,术后发热率低。不过,有关术中出血量及并发症发生率,目前研究未得出一致性结论。
机器人手术可能为腹腔镜技巧缺乏的医生完成微创手术提供一条捷径。一项研究表明,对于肌瘤位置不佳的深间质子宫肌瘤患者,术者可以通过机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术完成既往需要开腹才能完成的肌瘤剥除手术。机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术可用于体重指数较高的肥胖患者。另外,妇科机器人辅助手术不需要较明显的头低臀高位,所以,在特定的临床情况下有利于维持血流动力学稳定。
由于机器人设备使用和手术时间增加,机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术的住院费用高于开腹手术。一项研究对比了开腹手术、腹腔镜手术及机器人手术的医疗花费,证明开腹手术花费最少,机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术的花费最多。只有当机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术中一次性耗材费用低于1400美元时,机器人手术的费用才会与腹腔镜手术的费用相当。而我国腹腔镜耗材的价格明显高于美国,而开腹或腹腔镜手术费用明显低于美国,相比之下,机器人手术与传统手术之间的费用差异就更加明显。
(三)比较机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术
鉴于机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术相对于开腹手术的优势很多与机器人手术自身的微创性手术特质有关,所以将机器人手术与腹腔镜手术比较会更有意义。近年来,许多研究比较了机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床疗效(表1)。总体而言,机器人手术与腹腔镜手术的短期临床疗效基本相同。有些研究认为,机器人手术的时间及出血量较多,但这可能与开展时间与术者熟练程度有关。相比腹腔镜手术而言,机器人手术可能为妇科医生从开腹手术到微创手术的过渡提供一条捷径。但是,对于已熟练掌握腹腔镜手术的医生而言,机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术似乎无明显优势。
(四)比较单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术与多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术
2010年Kim等利用传统腹腔镜、非弯曲器械对15例子宫肌瘤患者实施了经脐单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,其中肌瘤数平均1.6个,肌瘤平均直径6.1 cm,每例患者至少有一个肌瘤的直径大于4 cm,平均手术时间96.7分钟,平均住院3.1天,这表明使用经脐单孔腹腔镜技术实施子宫肌瘤剔除术是安全可行的。2014年Yoon等报告了28例经脐单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,认为单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是可行的,但由于手术难度较传统腹腔镜手术大,故病例的选择及肌瘤的类型、位置可影响手术的成功实施。2019年meta分析显示,如果根据合适的患者选择标准,单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以获得与传统腹腔镜子宫肌瘤剔除术相似的手术效果。单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术在安全性和可行性方面与传统腹腔镜子宫肌瘤剔除术相当,在术后即刻疼痛方面更具优势。
综上所述,随着手术器械和手术技术的发展,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有多种技术方法。如何选择合适的技术,要结合患者的病情、医生的经验及医院的条件综合分析,以达到效果最好、创伤最小、最经济的最终目标。无论采用何种方法,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术步骤总体上包括切开肌瘤假包膜、剥除瘤核、缝合瘤腔、取出瘤体这四个步骤。而手术难点在于减少术中出血、有效缝合残腔及预防术后复发三方面。虽然,已发展出许多药物或保守性手术替代腹腔镜手术,但是新型的技术方法均处于发展期,在有效率、成本及经验等方面无法比拟传统腹腔镜手术。腹腔镜子宫肌瘤剃除术依然是妇科医生的一个重要工具。