膀胱癌的诊断和治疗|我淘健康健康小屋_家庭健康终端

近日，ESMO更新了膀胱癌诊断、治疗和随访临床实践指南。医脉通将诊断和治疗部分更新要点进行了整理，供大家参考！

尿路上皮癌 (UC)，也称为膀胱癌，是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一。在欧洲，南欧和北欧地区的发病率最高。影响膀胱癌发生最重要风险因素是吸烟，其次为暴露于芳香胺和电离辐射。

诊断和病理学/分子生物学

-无痛性血尿是膀胱癌最常见的症状癌症，任何情况下都应进一步检查[IV, A]。

-膀胱癌的诊断基于膀胱镜检查、冷杯膀胱活检或经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）后的组织活检。除非预计是Ta期低级别膀胱癌[IV, A]。

-对于高级别（HG）膀胱癌，建议行上尿路成像（尿路CT/MRI）以同步筛查上尿路上皮癌（UTUC）[IV, B]。

-除了分期和分级外，变异组织学、淋巴血管侵犯和逼尿肌是否存在及比例也应出具报告。

-尿液细胞学可助力高级别尿路上皮癌的诊断，但不能作为组织学诊断的主要方法 [IV, B]。

-并不是所有肿瘤都需要进行分子诊断，例如癌症基因组图谱 (TCGA)分析和PD-L1状态评估 [IV, C]。

图1 可疑膀胱癌患者的诊断流程

分期和风险评估

-非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者根据肿瘤特征可分为三个风险级别（低风险、中风险和高风险），风险等级是治疗和随访建议的基础[IV，B]。

-对于浸润性疾病（≥T1）患者，应进行区域和远处分期并进一步进行影像学检查，例如胸部/腹部/骨盆增强 CT 或腹部/骨盆 MRI 结合胸部 CT [IV,B]。FDG-PET-CT 可能有助于检测淋巴结和远处转移 [IV, C]，但尚未达成明确共识。

局部疾病的管理

NMIBC的治疗

-基于风险分层，NMIBC 的最佳治疗方案为膀胱可见病变完全去除，序贯膀胱灌注治疗或早期根治性全膀胱切除术（RC）[I, A]。（图2）

-对于低危NMIBC和经治肿瘤1年以上诊断为微乳头状复发患者，推荐单次、即刻、膀胱灌注化疗，推荐丝裂霉素 C [I，A]，并持续进行膀胱镜监测。

-对于中低危NMIBC患者，应加强膀胱内治疗疗程以减少复发风险[I，A]。建议进行12 个月卡介苗（BCG）灌注治疗（隔周进行6次BCG诱导灌注治疗，序贯诱导周期开始后的 3、6和12 个月分别进行3次BCG灌注维持治疗）[I，A]。膀胱灌注化疗至多进行1年。

-对于高危NMIBC患者，推荐全剂量BCG灌注治疗1~3年（至少1年）[I，A]。

图2 组织学确认膀胱癌患者的管理

-根据风险分层应给予NMIBC患者 TURBT，中高危患者应给予膀胱灌注化疗或BCG灌注治疗[I，A]。

-极高危患者应给予根治性全膀胱切除术。因高危进展风险，原位癌（CIS）或高级别T1期对BCG无应答患者应给予根治性全膀胱切除术 [III, B]。

-对BCG无应答且不符合手术条件或拒绝手术的患者，应考虑给予帕博利珠单抗或nadofaragene firadenovec。但在给出更有力的建议之前，需要更可靠的数据支持以上疗法和其他保留膀胱疗法用于BCG 无反应性疾病[III, C]，应进行MDT讨论这类患者的治疗方案 [IV, C]。

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗

-由肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生和泌尿科医生组成的肿瘤委员会进行MDT讨论推荐用于膀胱癌的最佳治疗 [IV, B]。

-T2-T4a, N0 M0 MIBC的标准治疗方案是根治性全膀胱切除术+标准盆腔淋巴结清扫术（PLND）[I,B]。

-放射学检查显示可疑淋巴结阳性(cN1)患者考虑手术治疗，但术前应考虑含铂类化疗[IV，B]。

-器官保留放疗作为MIBC多模式治疗的一部分，对于寻求根治性全膀胱切除术替代方案或不适合接受手术治疗的患者来说是合理的治疗选择[II，B]。

-器官保留治疗应采用TURBT+放疗+化疗三联组合疗法[II, B]。

-姑息性放疗可用于有症状患者（出血、疼痛）[III, C]。

-辅助放疗（±放射增敏化疗）不是MIBC患者的标准治疗[III, C]。

新辅助和辅助治疗

-MIBC 应给予 3~4个周期的含顺铂新辅助化疗[I，A]。化疗后根治性全膀胱切除术前应进行影像学检查（Cross-sectional imaging） [IV, B]。

-未接受新辅助治疗的患者使用含顺铂辅助化疗的研究证据弱[II, B]。优先推荐患者选择新辅助化疗。

-尿路上皮癌行辅助免疫治疗的研究结果不一致 [I, A]。免疫治疗需取得OS获益才有可能成为标准治疗 [I, D]。

晚期或转移性疾病的管理

图晚期或转移性尿路上皮癌患者的管理

对含顺铂联合治疗耐受的晚期或转移性尿路上皮癌

-含顺铂化疗[I, A]后不进展患者序贯阿维鲁单抗维持治疗是标准治疗方案[I, A; MCBS 4]。

不适合含顺铂联合治疗的晚期或转移性尿路上皮癌

-吉西他滨+卡铂[II, B]治疗后不进展患者序贯阿维鲁单抗维持治疗是标准治疗方案[I, A]。

-阿替利珠单抗、帕博利珠单抗是不适合含顺铂联合方案PD-L1阳性患者的可选方案。证据级别弱于化疗序贯阿维鲁单抗维持治疗。免疫单药方案需要慎重考虑[III, B]。

复发性晚期或转移性尿路上皮癌的治疗

-含铂治疗方案进展后，使用帕博利珠单抗具最有力证据[I, A; MCBS 4]。其他免疫检查点抑制剂例如阿替利珠单抗的证据级别较低[II, B-III, C]。

-厄达替尼是FGFR突变患者免疫治疗方案的可替代方案。证据级别低于帕博利珠单抗[III,B]。

-当无其他选择时，化疗（长春氟宁[II,C]、紫杉烷类[III,C]）可考虑用于代替最佳支持治疗。

一线单药治疗后复发患者的治疗

-目前缺乏免疫治疗难治性疾病的研究数据。应给予EV[III, B; MCBS 4]或含铂化疗[IV, B]。

经化疗和免疫治疗进展患者的治疗

-推荐EV作为标准治疗[I, A; MCBS 4]。

-厄达替尼是FGFR突变患者的治疗选择，证据级别较低[[III, B]。

-化疗可以考虑代替最佳支持治疗[IV, B]。

-所有其他方案治疗后复发患者考虑再接受化疗，可考虑使用紫杉烷类单药或长春氟宁[IV, C]。

上尿路上皮癌（UTUC）的治疗

-低危UTUC 应保留肾脏，高危 UTUC 应行根治性肾输尿管切除术和膀胱袖口状切除术（bladder cuff excision）。

-晚期UTUC的系统治疗推荐可借鉴晚期膀胱癌。

-基于POUT研究，推荐UTUC术后进行含顺铂辅助治疗。

参考文献: Powles T, Bellmunt J, Comperat E, De Santis M, Huddart R, Loriot Y, Necchi A, Valderrama BP, Ravaud A, Shariat SF, Szabados B, van der Heijden MS, Gillessen S, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, BLADDER CANCER: ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS, TREATMENT AND FOLLOW-UP† , Annals of Oncology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.11.012.

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