心血管疾病是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。通过循证治疗来控制或改善2型糖尿病（T2D）患者的多种心脏代谢异常，可以显著降低心血管事件风险。
近年来，在成人2型糖尿病患者的心血管风险管理方面，有多项重要的临床研究发表，涉及生活方式、血压、血糖、抗血栓以及CVD一级预防和二级预防中的胆固醇管理。1月10日，美国心脏协会（AHA）在Circulation上发表了2型糖尿病患者心血管风险因素管理的最新科学声明，强调了以患者为中心的生活方式干预和风险因素综合管理。
该科学声明重点更新了：（1）新型降糖药物在改善糖尿病患者血糖控制和降低心血管事件方面的证据和临床效用；（2）控制血压对糖尿病心血管事件的影响；（3）新型降脂疗法在成人糖尿病患者心血管风险管理中的作用。
图1：降低成人2型糖尿病患者的心血管风险：核心图示
通过对体力活动、营养、肥胖、酒精、抽烟等生活方式的改变和管理是降低2型糖尿病心血管疾病（CVD）风险的关键，但通过常规护理可能很难实现。此外，血糖控制与伴随的抑郁、压力和焦虑之间也存在重要的关系。
因此，通过糖尿病自我管理教育和支持以及医学营养治疗，以患者为中心、文化上适当的建议是实现行为改变和糖尿病自我管理的个性化目标的关键。
美国糖尿病学会（ADA）指南建议糖化血红蛋白（A1c）控制目标应遵循以患者为中心的个体化原则：大多数非妊娠成人患者，目标A1c<7%（53mmol/mol）；年轻、预期寿命长、无明显心血管疾病的患者，目标A1c<6.5%；有严重低血糖史、预期寿命有限、晚期微血管或大血管并发症的患者，目标可以适当放宽（如A1c<8%）。
在ADA指南中，二甲双胍是一线治疗。在已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，推荐使用经过证实对心血管有益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2I）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），在心衰高风险患者中优先使用SGLT-2I。对于大多数有更强降糖需求、需注射药物的患者，ADA指南倾向于起始使用GLP-1RA而非胰岛素。
虽然治疗流程相似，但2017 ACC/AHA成人高血压预防、评估和管理指南与2017 ADA糖尿病和高血压立场声明在高血压定义和目标方面存在明显的差异。ADA不提倡统一的血压目标，而是进行风险分层，以避免对有合并症的虚弱患者进行过度的治疗，并减少多重用药和不良药物事件的可能性。
鉴于T2D患者存在显著的临床异质性，治疗策略应以患者为中心，共同决策。应采用多学科方法确保患者安全地实现血压目标，因为在随机对照试验中使用的严格方案和密集随访很难在真实世界的临床实践中重现。
作为全面降低心血管风险的组成部分，糖尿病的一级和二级预防均需要及时积极的降脂治疗。建议所有糖尿病患者采用以生活方式和行为为重点的方法，作为治疗血脂异常的基石。鉴于有一致且令人信服的证据支持他汀类药物可降低心血管风险，因此，他汀类药物是治疗糖尿病患者血脂异常的基础。
2018年胆固醇指南推荐他汀类药物作为糖尿病一级和二级预防的一线治疗。在已确诊的ASCVD患者中，应开始或继续使用可耐受的最高强度的他汀类药物，目的是为＞75岁的患者采取更个性化的方法将低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）至少降低50%。对于T2D的一级预防，应根据年龄、绝对ASCVD风险或存在风险增强因素，考虑至少使用中等强度的他汀类药物。在全面评估风险、最佳他汀类药物治疗后的LDL-C水平和是否存在高甘油三酯血症后，考虑非他汀类疗法，包括依折麦布、PCSK9抑制剂、二十碳五烯酸乙酯、胆酸螯合剂和贝特类药物。
在降脂治疗中，关注净临床效益、患者偏好、潜在成本问题和用药依从性的持续共同决策过程，应该是始终如一的治疗思路。
以抗血小板治疗为基础的二级预防在T2D患者中已得到充分证实。
对于T2D患者CVD的一级预防，需要使用以患者为中心的方法仔细权衡抗血栓治疗的相对获益和风险。
许多影像学检查可以改善无症状T2D患者的风险分层，但支持常规筛查的数据有限。冠状动脉钙化（CAC）似乎成为降脂和抗血小板治疗最可行的用药指征。
2018年胆固醇指南和2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南建议对40-75岁的成人糖尿病患者进行中等强度的他汀治疗，而无需进一步风险分层。
美国国家脂质协会关于CAC积分的科学声明建议，当CAC积分>100时，升级为高强度他汀类药物。如果CAC积分有助于他汀类药物的处方，那么将其用于30-39岁长期患有糖尿病以及>75岁患者中也被认为是合理的。如果CAC积分>100，美国国家脂质协会和心血管计算机断层扫描协会指南也认为使用阿司匹林是合理的。目前不建议对无症状糖尿病患者进行缺血检测。
文献索引：Joshua J. Joseph, Prakash Deedwania, Tushar Acharya, et al. Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2022 Jan 10; CIR0000000000001040. doi: 10.1161/CIR.0000000000001040. Online ahead of print.
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