长期以来，国民健康水平提升都是我国社会发展的重要议题，随着我国经济发展和民众健康意识的不断提升，健康保险作为政府医疗保障体系的重要补充力量，正发挥越来越积极的作用。与此同时，外部政策、经济和科技发展、人口结构及新冠疫情等方面的变化深刻地影响着健康保险市场的发展，同时也为行业带来更多的挑战与机遇。
罗兰贝格基于长期的行业观察，针对健康保险企业在产品开发、销售、核保、服务等四大领域进行深入研究， 分析相关企业在各领域所面对的挑战和发展机遇。同时利用罗兰贝格在全球积累的经验和方法，提出健康险企业面向未来发展的建议，并重点阐述了保险公司可以通过建设健康管理的细分客群、数据累积、生态合作和平台运营四大核心能力，实现健康保险与大健康行业的深度融合，从而形成面向未来健康险行业的核心竞争力。
中国商业保险市场稳步增长，截至2021年，原保险保费收入已达45,257亿人民币。其中私人健康险市场（PHI）增长迅速，2021年保费收入达8,173亿元，相比2013年，增速高达28%。2019年起，健康险保费收入放缓，原因之一是新冠疫情的爆发，导致代理人销售困难。原因之二为，20年底银保监发布的对重疾险、短期健康险等相关产品的监管调控，导致21年保费收入增速下降12.3%。但数字保险等一系列的产品创新，减轻了疫情对保险行业的负面打击。规范后的健康险市场，规模增长是其长期的趋势。
保险市场渗透率随国家GDP增长而增长。对标全球发达经济体，我国保险市场总体渗透率不足。2020年，我国保险市场渗透率为4.5%。以美国为代表的欧美发达经济体，保险市场渗透率高达12%。亚洲地区，日本保险市场渗透率为8%。因此我国总体保险行业还有很大发展潜力。
图2：跨2020年各国（特别行政区）保险市场渗透率
2020年，我国健康险市场容量只占保险市场总体规模的18%，而美国健康险市场容量高达79%。我国健康险市场仍处于发展初期，有很大探索空间。
// 商业健康保险是我国社保的补充保障
我国健康保险体系分为三大层，包括：以城乡医疗救助及社会慈善捐款为主的托底层，以城镇职工医保及城镇居民医保为主的基本保障层，和以商业健康保险为主的补充层。
中国社会医保能覆盖95%的居民人口，为政府卫生费用的主要支付方。2020年，政府卫生支出占中国卫生总支出的30%，社会卫生支出占比43%，个人卫生现金支付占比28%。自13年以来，个人卫生现金支出稳步下降，而以商业健康保险为主的社会卫生支出方，占比逐步上升，补充保障医保外医疗费用支出, 有效缓解国家医疗保险支出、增长比例失调的压力。
// 在商业健康险里面，疾病保险及医疗保险占主要市场份额
商业健康险在我国主要有四类产品，分别为疾病保险、医疗保险、失能保险及护理保险。其中疾病保险及医疗保险产品规模增长快，占据主要市场份额。截至2020年，疾病保险市场规模增长率高达43%，市场占比58%；医疗保险紧随其后，增长率达31%，市场占比40%，而失能及护理保险产品只占健康险行业2%的市场份额。
失能及护理险虽当前增速缓慢，但越来越多的险企已经意识到开发创新型产品的重要性，以满足人民群众多层次的健康保障需求。
图6：2013至2020年四类商业健康险产品市场份额及占比
// 中国保险市场按城市等级划分，下沉市场拥有巨大商业潜力
中国市场规模庞大，变化多端。分级城市体系以经济发展、市场容量、政策等因素对城市进行分类。一线、新一线城市商业资源发达，消费者需求集中，保险市场呈饱和状态，需要差异化产品设计，提高企业竞争优势。而二三线及县域城市，保险市场的渗透率较低，企业拥有相对有限的商业资源，居民保险意识较低。据统计，中国下沉市场的人均购买力总和将在2030年增长到69亿美元，通过精准的战略部署，巨大的商业潜力将被释放。
2021年，友邦保险与中国邮政合作，通过县域邮政网络，探索创新的营销渠道，拓宽友邦保险在中国寿险市场的增长机遇。
中国邮政与中国邮政储蓄银行有分销合作的关系，分销网络覆盖全国约40,000个金融网点、21个省份，拥有超过6亿零售客户，占全国银邮分销渠道的80%。
友邦与中邮人寿的创新渠道合作模式，有效结合了中邮广泛的分销资源以及友邦专业的寿险知识，通过合作共赢的方式，积极探索中国下沉市场丰富的商业资源，以满足广泛客户群体持续转变的保险需求。
健康险产业价值链
健康险产业价值链主要分为产品开发、产品营销、核保以及保险服务四大环节。目前，每个节点面临不同行业困境，罗兰贝格根据每个节点各类痛点，提出了自己的洞察与趋势分析。
图8：健康险价值链及各节点面临的挑战与机遇
产品开发：由于保险公司及市场对健康数据的收集与整理不够有效，数据的利用程度不高，导致产品无法多元化、多层次化和差异化发展，同质化竞争激烈。同时，由于保险公司数量众多、保险产品之间的差别较小，行业竞争趋于饱和，进而倒逼保险公司低价竞争。
未来，在该节点，保险公司需加强数据合作，提升医疗数据质量，开发精细化的风险模型。同时，挖掘更广阔的可保人群，拓宽保障责任与险种的选择。
产品营销：产品营销渠道分为传统及新兴渠道，传统渠道销售模式单一、高度依赖代理人，而代理人又质量参差不齐、留存率低，导致险企难以组建自己专业的销售团队，从而提升自己的核心竞争力。新兴渠道，市场发展较晚，规模相对较有限，渗透率低。
面对传统及新兴渠道两方面的痛点，保险企业应在未来整合现有销售渠道，搭建“立体化”专业营销模式。
保险核保：目前健康险核保手续耗时冗长，依赖人力经验判断，漏核风险高。构建智能化核保平台是有效提升该节点成本效率的手段之一。
保险服务：健康险产品的服务环节主要包括保险理赔服务及医疗、健康服务。目前，保险理赔主要的问题在于流程繁琐耗时，导致运营成本效率低。而医疗、健康服务环节面临与医疗体系合作不足，服务断层的现象。
基于目前该节点的问题，险企应充分应用AI等新科技，推进自动化智能理赔系统。同时，积极铺设健康、医疗网络，建立全链路的健康管理闭环。
该报告针对健康险核心服务节点，提出以下挑战及趋势分析
保险服务节点的挑战与机遇
// 挑战一：理赔环节面临流程复杂、资料提交成本高、过度依据经验判断等突出痛点
中国健康险理赔流程包括理赔请求、数据输入、审查、深度调查、最终批准、付款结案等主要环节。每个环节都存在其主要痛点。传统核保流程在材料申请提交环节，表格及相关材料还停留在纸质化阶段。纸质文档需要直接交给或寄给保险公司，对客户来说不便捷又耗时。虽然有数字化的方案存在，但不支持后续的文档验证。
整个理赔流程人工、时间成本高且准确度低：输入、初步审查、深度调查、客户跟进、最终批准的过程都依靠人力，需要的时间也相当长。资料输入阶段出错率相当高，对理赔额调整模型准确度造成负面影响，增加报销付款损失。流程繁琐。由于保险公司内部审核理赔请求的步骤多，理赔提交于收款隔的时间长。
// 挑战二：医疗、健康服务环节，险企面临医疗合作断层的问题
健康险的服务环节需要与健康医疗体系深度结合，但目前保险公司提供的健康服务深度有限，保障范围局限。
在患者就诊之前，保险公司多能提供健康管理服务，但与医疗系统的联动较弱，在提供服务时面临服务割裂，难以对患者的健康生活做出合理干预。诊中，保险公司又难以控制医疗费用支出；诊后，用药与康复服务范围有限，因此难以实现患者健康流程一体化的管理。
在医疗机构中，消费者偏向前往公共医疗机构就医，而公立医院主要收入来源为药品、器械加成，医疗检查服务收费，与保险公司合作的过程中缺乏合理的激励机制，难以推进深度合作。而私立医疗机构虽然拥有充足的合作动力，但缺乏规模及品牌效应，导致保险公司客群难拓展。
金融技术的应用可以充分发挥保险赔付节点自动化潜力。以RPA（机器人流程自动化）及人工智能的应用为例，RPA能处理简单的数据任务，人工智能分析复杂的数据并辅助决策完成。新科技在理赔输入、数据分类、提取、验证等环节相辅相成的应用，为险企实现了从传统理赔到智能理赔的转型，提高理赔效率，降低理赔成本，提高用户满意度。
众多险企也纷纷投入智能赔付系统的开发当中。其中，众安保险打造的“全智能理赔”系统将医疗险全产品、全渠道、全流程的案件都纳入了智能理赔范畴，实现94%理赔线上申请；符合标准的万元以下理赔案件，99%都达到了24小时快速理赔，极大提升理赔效率。
// 机遇二：打造健康管理服务，并深度融合健康险产品，是保险公司发展的破局之路
保险公司可以通过建设健康管理的细分客群、数据累积、生态合作和平台运营四大核心能力，实现健康保险与医疗服务的深度融合。
针对不同健康水平的人群，智能并个体化的进行健康和疾病风险管理。
保险公司可以根据被保人的健康水平将其细分为重点关注人群（健康人群）、亚健康人群、普通慢病人群、复杂疾病及重疾人群。同时，结合患病人群规模、患者粘性、日常健康习惯、财务水平等补充维度，进一步分组，实现差异化定价、定制化管理服务，提升群整体健康水平，合理管控风险。
在这一领域，罗兰贝格总结提出健康险客户初步细分筛选的方法。
首先，被保人将分为健康、亚健康、拥有简单疾病、复杂疾病或处于生命末期的五大类别，分别纳入相应的健康管理和疾病管理计划；之后，对于每个细分群体，提供针对性的健康管理服务。
比如，针对风险较小的健康及简单疾病人群，重点关注其日常健康习惯的养成，教育患者提高健康认知，通过疫苗接种等服务避免其健康事件发生。而针对重大疾病患者，通过个人个例的独立管理模式，定制客人专属的疾病管理、生活护理、镇痛管理等计划，保证健康管理服务的完整与质量。
核心要素二：数据累积
从保险公司的视角来看，维护整个客户健康管理体系的运营，提升健康数据的有效获取，是建立数字化健康管理模式的核心。
目前部分健康管理发展领先的保险公司，在提供健康服务的同时，已开始搭建数字化健康管理平台，通过与不同医疗机构的合作，持续获取客户健康状态数据，构建客户健康档案；根据其健康、就医、疾病风险等方面的因素，初步细分客群；同时推进用户健康互动，进一步获取包括饮食、运动、睡眠等方面的数据。最后，根据前期多轮数据的获取，完善客户健康风险测评，开展相应的健康管理服务。
与医院，医药、器械企业等不同机构展开合作，提升自我产品吸引力，拓展潜在伙伴，带动生态利益共享。
罗兰贝格认为，构建完善的健康管理生态系统，需要持续引入不同合作伙伴，共同保障及管理患者，为被保人提供全面的健康解决方案。
比如，保险公司通过与药房、药企的合作，赞助组织专业医学培训，与医疗服务提供者建立友好合作关系，培育更优质的医生、护理团队，为购买相关保险的患者提供更优质的服务、提供医保外的先进药物处方。同时，推进移动医疗平台的利用，方便医生与患者的日常疾病及用药的交流。
大健康生态圈正在变得更加融合，为健康险公司实现平台化运营带来新机会。
健康险企业纷纷以健康管理为切入点，建设平台化的健康管理中心，尝试将健康险企业信息平台与医疗服务方、药品、器械供应商以及第三方的健康管理平台对接，收集、整合全方位的健康数据。同时，信息平台的数据将反哺健康险产品设计、营销、及健康管理服务的各个环节，提供有效依据。打造覆盖被保人全生命周期的一体化健康产业链，连通健康险价值链各个节点。
因此，通过整合健康管理系统四大核心要素，保险公司能提升自身产品价值，增强核心市场竞争力，为消费者提供合理、个性的健康保障。
在理想的健康管理闭环中，险企通过细分客群，能精准分析承保客户的健康风险；通过搭建数字化客户健康管理体系，可持续积累用户健康状态；同时，积极拓展潜在合作伙伴，共同为用户提供优质、高效的健康管理服务，降低客户健康风险，从而获得风险利润。此外，建立连通各方合作伙伴的数据运营平台，提升被保人服务体验，构建覆盖被保人全生命周期的大健康生态圈。完善的健康管理闭环管理让客户群体维持更好的健康水平，减缓疾病的发生、发展，从而降低理赔风险，提升客户的体验和满意度。保险公司也会获得更高的利润，并获得更好的客户口碑及更多的忠诚客户。
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