乳腺癌新辅助治疗逐渐从传统的降期保乳保腋窝走向根据分型的分类治疗模式。在TNBC新辅助治疗中，免疫治疗被认为会带来较好的疗效，但临床上对于PD-1/PD-L1抑制剂的应用仍有争议，包括如何筛选适宜的患者群、如何选择配伍的药物、是否需要使用激素等。KEYNOTE-522研究也表明帕博利珠单抗联合化疗方案的新辅助治疗显著提高了pCR率，其后序贯帕博利珠单抗辅助治疗可提高无事件生存率（EFS）。基于该研究结果，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准帕博利珠单抗联合化疗用于高危、早期TNBC）的新辅助治疗，并在术后继续使用帕博利珠单抗单药作为辅助治疗。王殊教授表示，希望国内也可以加快审批流程，让免疫治疗进入临床，让更多的患者获益。

此外，对于铂类药物在新辅助治疗中的远期疗效虽然不甚显著，但短期疗效不容忽视，特别是像紫杉类联合铂类（TP）的简化化疗方案，可观察到50%-60%的pCR率，其新辅助治疗的临床实践价值显著，因此2021版《CSCO乳腺癌诊疗指南》已将TP方案写入一级推荐。在后续的研究中能否将铂类药物与免疫制剂联合，将是一个探索的方向。除此之外，TNBC可能存在一些治疗靶点，例如BRCA基因突变。目前，有研究表明，BRCA突变患者应用PARP抑制剂单药治疗的pCR率可达40%-50%。但研究仍需长期随访数据，以评估pCR率和远期生存获益的关联性。

随着越来越多新药的问世，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗疗效越来越好。双靶等强化治疗方案的新辅助治疗疗效显著，整体HER2阳性乳腺癌患者的pCR率可达60%以上，激素受体（HR）阴性HER2阳性患者甚至可以高达80%以上。虽然感觉进步空间不大，但仍有研究在观察，在靶向治疗基础上增加免疫治疗，能否进一步改善临床获益。

另外，化疗降阶也是研究热点之一。ADAPT研究纳入HR阴性HER2阳性早期乳腺癌患者，分别接受曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（HP）或双靶联合紫杉醇（THP）治疗，研究结果表明，即使是chemo-free的HP组患者的pCR率也达到了30%，而相对弱化化疗的THP组患者的pCR率高达80%-90%。因此，化疗降阶方案在该部分人群中是可行的，甚至可以选择chemo-free的双靶方案。此外，该研究还观察到非pCR明显劣于pCR患者，但由于其样本量较小，需要更多的数据分析。综上，化疗降阶能否推广至全部HER2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗中，仍需更多的循证医学证据及相关数据分析。

HR阳性乳腺癌的新辅助治疗并未成为主流，因其近期疗效与远期生存未观察到匹配的关联性。目前，临床上有研究将Ki67的下降作为近期疗效的评估指标。在coopERA BC研究中，选择性雌激素受体降解剂（SERD）（giredestrant）联合CDK4/6抑制剂（哌柏西利）可观察到Ki67抑制，结果提示有一定的近期疗效，但能否让Ki67相对较高的患者在远期生存方面获益，仍持谨慎态度，需长期随访。

目前，三阳性乳腺癌新辅助治疗尚无较好的临床试验数据支撑。2021年王殊教授执笔的《激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗选择》发表于《中国实用外科杂志》。王殊教授表示，提出这个话题，主要在于HER2阳性乳腺癌的异质性，其最大的异质性就是激素受体的表达程度。对于三阳性乳腺癌的治疗可针对激素受体和HER2两条通路。在靶向治疗方向上，可考虑强化靶向治疗，如双靶联合化疗，甚至TDM1等抗体偶联药物（ADC），在内分泌治疗中，也可考虑CDK4/6抑制剂，此外，二者联合应用的模式也可进行探索。随着如Trastuzumab Deruxtecan（DS-8201）这样有旁观者效应的药物、小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）等新药的研发和上市，三阳性乳腺癌的治疗方案可以进行更多探索。

此外，新辅助治疗的适应症一直是临床上热议且有争议的问题。既往多为较晚期乳腺癌患者，现在加入了相对早期的患者，各大指南推荐也有相应的改变，例如《ASCO乳腺癌新辅助治疗指南》中将TNBC和HER2阳性乳腺癌患者的肿瘤大于1cm作为新辅助治疗的标准，《NCCN乳腺癌指南》2022年第一版也指出这部分患者可以考虑行新辅助治疗。在《CSCO乳腺癌诊疗指南》中较早提出乳腺癌分型作为新辅助治疗的考量因素，但从解剖学分期上，仍保持大于2cm是新辅助治疗标准。王殊教授表示，基于目前的研究数据，今年的《CSCO乳腺癌诊疗指南》中是否拓展新辅助治疗的适应证，请拭目以待。