温灏：晚期卵巢癌规范化初始治疗的重要意义体现在哪些方面？_家庭健康终端

卵巢癌是一种发病隐匿、复发率高、死亡率高的癌症，我国卵巢癌患者5年生存率与欧美发达国家之间仍然存在差距。随着人们健康意识的提高和社会关注度的增加，卵巢癌的疾病负担愈发引起重视。

《2022中国卵巢癌诊疗现状白皮书》（简称“《白皮书》”）项目调研历时3个月、横跨中国7大区域、涉及30个省份、106座城市，累计近千名医生和患者参与，全方位、高质量、有代表性地展示了医患认知的差距、反映了我国卵巢癌诊疗的现状，为妇科肿瘤学科建设及规范诊疗指明了方向、为推动健康中国发展战略的实施提供了坚实的依据。

为进一步推广《白皮书》要点内容，提高国内医生对当前卵巢癌诊疗现状的认识，促进卵巢癌规范化诊疗进程，“开讲啦卵巢癌3分钟”栏目特别策划《2022中国卵巢癌诊疗现状白皮书》特辑（简称“《白皮书》特辑”），邀请业内知名专家进行深入解读。

晚期卵巢癌规范化初始治疗的重要意义体现在哪些方面？

手术和化疗是卵巢癌的主要治疗手段。除极少数早期患者可经单纯手术治愈之外，绝大多数患者均需要手术联合化疗等综合治疗。因此，无论是出于改善生存时间的目的，还是希望提高患者生存质量，规范化的初始治疗均具有非常重要的意义。《白皮书》特地就手术治疗及术后化疗情况这两个议题面向妇科肿瘤医生和卵巢癌患者进行了专题调研。

手术治疗，R0仍是关键

R0切除是晚期卵巢癌患者最重要的独立预后因素，也是众多指南要求的一大重要目标。

《白皮书》显示，参与调研的医生中，选择初次肿瘤细胞减灭术时，绝大多数患者会选择开腹手术，有30%的医生会采用腹腔镜进行探查，实际进行微创手术的占比大约是23%。这是因为从达到R0切除的目标来讲，大家对于微创手术存在一定的顾虑，其中主要的原因，第一个是担心手术切除的范围或者切除的彻底性不如开腹手术，第二个是考虑存在肿瘤播散的种植风险等。

从患者端的调研来讲，仅有11%的患者接受了微创手术。这一比例比医生选择更低的原因可能是，调研的群体目标，晚期患者的比例比一般医院就诊的患者人群比例偏高，甚至在调研的患者中，47%的患者是IV期的患者。这些患者往往肿瘤负荷相对会更高一些，累及的器官会更加广泛，并不适合进行微创手术治疗。另外一方面，因为晚期患者的手术需要联合脏器的切除，手术难度更大，对医生的经验水平也提出了更高的要求。

那么再来看看开腹手术的患者，从患者手术的切口位置来看，仅仅有27%的患者接受了指南推荐的从剑突到耻骨联合这样大的切口。切口大小并不能够反映实际手术的范围，但是切口范围小却代表患者有可能得不到更全面的探查，无法完成相应的上腹部手术，比如说脐孔以下的手术切口使得探查上腹部，甚至大网膜做完全的切除都存在很大的困难。如果切口到脐上，未达剑突，这时做右上腹的膈肌及左上腹的脾脏切除也显得非常困难，甚至暴露探查也会有些问题。虽然切口长度不能代表手术的彻底性，但至少它是手术范围或者说探查范围的一个限制因素。所以，只有切口按照指南规范标准做，我们才认为患者有机会做到全面的探查，也有机会做到更广泛的手术治疗。

因此，我们认为，从调研结果来看，我们仍需要加强卵巢癌手术的规范性和手术技能的培训，加强多学科团队的支持理念，进一步提高R0切除的可能性，为患者争取更大的获益。

对于经过妇科肿瘤医生团队评估认定，初次肿瘤细胞减灭术（PDS）无法达到R0切除的晚期卵巢癌患者，可以选择新辅助化疗。而此时新辅助化疗（NACT）联合间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS），相比无法达到满意切除的患者来讲，它的疗效并不会显著劣于PDS，反而具有一定的优势，例如它能缩小手术的范围，减少手术的并发症。

在《白皮书》调研中，42%的医生为患者选择了新辅助化疗，与国际上欧美国家的调研数据进行横向对比，会发现我国的比例仍然是偏高的，也就是说我国新辅助化疗的比例偏高于国际同行。

从2021年最新的国外调研数据来看，国外的欧美国家顶级中心的新辅助化疗的比例维持在20%~25%之间，相对而言这样的比例更加合理。从这个角度来讲，我们对于初次治疗方式的选择，与欧美发达国家之间仍然存在一定的差距。其中的原因有可能是我国的手术技能仍然需要很大的提高。因为从前面数据看到，我国能够做到更广泛手术的患者比例不到1/3。

提高全局意识，准确选择方案

在术后的化疗应用方面，大家知道，以卡铂为主的双药方案联合或不联合贝伐珠单抗，是目前卵巢癌一线化疗的标准方案。那么，在参与调研的医生中，有1/3的医生会为初治的晚期卵巢癌患者选择贝伐珠单抗。

那么他们选择使用抗血管生成药物的具体原因是什么呢？在调研中也可以看到，考虑到的第一个主要因素是，患者如果有残留病灶，手术没有做到R0切除，会加用抗血管生成药物；第二个，有大量腹水的患者也会加用抗血管生成药物。第三，就是III期或者IV期的患者。总的来说，这些患者代表了晚期卵巢癌患者中相对高危的或者高复发风险的这样一群患者。这样的患者群体也与既往贝伐珠单抗在一线治疗GOG218研究和ICON7研究中相对获益幅度更大的患者人群特征是一致的。总的来说，选择贝伐珠单抗治疗的医生，在适应证上或者说在患者选择上，与目前国际研究数据是比较一致的。

那么，还有接近70%的医生并不是从患者的特征出发，而是在治疗过程中，根据2~3个疗程化疗的疗效进行判断，例如这两三个疗程化疗的疗效欠佳的时候，才会在化疗的基础上增加贝伐珠单抗以期提高疗效。从这种角度来看，贝伐珠单抗使用的目的，似乎看起来有点亡羊补牢的感觉。但是，从规范应用的角度来讲，希望医生能够掌握高危患者的特征，能够在治疗的初期有更早更全面的意识，例如将治疗方案在治疗的最初做出更早的规划。

健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。

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我国人口基数比较大，卵巢癌患病人数相对来说也比较多。根据流行病学的数据来看，每年新发病病例数大概在5万例左右，根据白皮书的调研结果，我们提出，与世界上发达国家和地区相比，中国患者的5年生存率大约是40%，仍有较大的提升空间。

鉴于此，规范化的初始治疗显得愈发重要，进一步提高临床医生的手术能力，提高多学科团队的诊治效率，达到提高R0切除率的效果，并且进一步规范初始化疗方案的选择是当前十分迫切的任务。如果能够将其有效地应用于临床，不仅能够给患者带来更多的生存获益和更好的生活质量，而且还可以显著降低家庭与社会的整体医疗费用负担。

本期特邀专家

温灏教授

复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科副主任医师

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会秘书长

上海市医学会妇科肿瘤学分会卵巢癌学组副组长

上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会委员

北京医学奖励基金会妇科肿瘤专家委员会委员

临床肿瘤学杂志（JCO）中文版妇瘤专刊青年编委

现代妇产科进展杂志编委

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