明确预后分层
CLL预后风险分层模型为患者提供了分层治疗的依据，可以根据CLL的临床因素、合并症情况、遗传学因素等为CLL患者提供适当的针对性治疗。Rai和Binet这两个分期系统因其简单和预测结果的准确性而在临床实践中被广泛使用。高危组患者（Rai III / IV，Binet C）的临床过程更具侵袭性且生存期较短。基于分子和基因组研究的预后分层模型，IGHV突变状态和细胞遗传学特征（通过FISH进行分析，包括del17p、del11q、三体性12号染色体、del13q和复杂核型[定义为≥3-5个染色体异常]）均与CLL更差的预后相关。基因组突变，特别是TP53基因突变，标志着疾病更具侵袭性。2016年CLL国际预后指数（CLL-IPI）将重要的基因组因素（IGHV、TP53突变状态）与Rai / Binet分期、β-2微球蛋白水平和年龄相结合，用以预测CLL患者生存率。CLL-IPI模型的准确性已在多个研究中得到证实，包括大多数接受CIT治疗的年轻患者。尽管如此，CLL-IPI在接受靶向治疗的CLL患者中，预测预后的价值仍不明确[1]。
选对治疗的时机
国际慢性淋巴细胞白血病工作组（iWCLL）的共识指南[2]建议，CLL患者仅在具有治疗指征时才开始治疗。2019年开展的针对无治疗指征高危CLL患者早期予以新药伊布替尼干预 vs 安慰剂的临床研究正在进行中[3]。中位随访时间为31个月，安慰剂组的中位无事件生存期（EFS）为47.8个月，而伊布替尼组尚未达到（危险比[HR]为0.25；95％置信区间[CI]为0.14-0.43；P<0.0001）。安慰剂组的中位无进展生存期（PFS）为14.8个月，而伊布替尼组尚未达到（HR为0.18；95％CI为0.12-0.27）。伊布替尼组患者至下次治疗时间更长。在获得完整生存分析的数据之前，对于无治疗指征的高危CLL患者应继续予以密切监测，直到出现治疗指征时再予以治疗。
初诊CLL患者治疗前应重点关注的事项
确定CLL的一线治疗方案时，有几个因素较为重要，包括年龄、CLL的预后因素、合并症、伴随用药以及患者对治疗持续时间的偏向（患者的选择意向）。多项III期试验的数据表明，具有高风险特征和IGHV未突变的CLL患者可以从“无化学”的一线治疗中受益；而无del17p或TP53突变的IGHV突变 CLL患者，仍可从FCR方案或BR方案治疗中受益[4]。
BTKi的副反应主要为非血液学毒性，尤其是房颤、出血风险和高血压[5-7]，重要的是要考虑患者的年龄、心脏危险因素（房颤病史、多种药物治疗的高血压）和出血风险（伴有抗凝、严重出血史）。必须根据具体情况仔细权衡潜在副反应风险与治疗获益。尽管BTKi具有强大的临床疗效，但其单药治疗的完全缓解（CR）率低。因此，在没有出现不可耐受的毒性的情况下，建议进行持续治疗以防止疾病进展。在E1912试验[8]中，超过一半的患者由于不良事件而中止了伊布替尼的使用，真实世界的数据也证实了这一发现；然而，与因疾病进展而中断治疗的患者相比，由于不良事件中断治疗的患者具有更长的PFS。
如初诊CLL患者存在严重心血管不良事件的风险，建议首选基于维奈克拉的治疗方案，并且应关注肿瘤溶解综合征（TLS）不良事件，同时在治疗期间也需要实时监测。维奈克拉联合新型CD20单抗的治疗方案有望实现停药。BTKi与维奈克拉的联合方案似乎比其中任一单药具有更高的血细胞减少症发生率，临床决策时应注意。
对于del17p / TP53突变患者的最佳治疗策略仍然未知。与CIT相比，维奈克拉和BTKi方案均显示出临床结局改善。在CLL14研究中，大多数进展事件发生在del17p / TP53突变患者中[9]，因此，目前尚不清楚限时治疗方案能否为这一组患者提供相同的益处。正在进行的具有时限疗法的临床试验将在未来回答这个问题。
此外，一线“无化疗”方案已成为CLL患者新的治疗标准。但是，目前没有可用的头对头数据来确定哪种无化学疗法的一线治疗方案可提供更好的总体缓解率（ORR）、PFS和/或总生存期（OS）。
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