肺癌术后患者仍有较高的局部复发率和远处转移率，所以希望在术后化疗的基础上，进一步辅以术后放疗来增加局部控制率、减少局部复发，进而达到进一步提高患者生存的目的。在整个放疗历史进程中，放疗设备、放疗技术、放疗剂量分割、放疗靶区范围都在不断优化改善，这些变化都不可避免、不同程度的影响了早期、近期的一些临床研究结果。放眼整个历史长河，1998年的META分析和2020年的Lung ART研究可能是肺癌术后放疗的两个重要节点。1998年荟萃分析的结果确定了I~ⅢB 期N0-N1患者不推荐行术后辅助放疗，2020年Lung ART研究确定了肺癌术后N2的患者不推荐行辅助放疗。

早期有一些III期临床研究对术后放疗的价值进行了探讨。1986年《新英格兰医学杂志》发表的一项III期临床试验结果显示，根治切除的Ⅱ、Ⅲ期肺鳞癌术后放疗（50Gy/ 2Gy），相对于单纯手术，并不能提高生存（OS）率。英国医学研究会报道的一项III期临床研究表明，根治切除的Ⅱ、Ⅲ期肺癌，术后放疗（40Gy）较单纯手术也无生存获益。也有一些临床试验显示术后放疗不利于生存获益，如Dautzenberg 等进行的一项III期临床研究，728例I-III期根治性切除后的NSCLC患者随机分组为单独手术组或术后放疗组（60Gy），结果显示两组的 2、5 年OS率分别为 62% vs 55%、43% vs 30%( P＝0.002)，单独手术组的OS明显优于术后放疗组。

1998年一项纳入9项随机研究的荟萃分析¹纳入了2128例肺癌术后患者，其中单独手术组 1072例、术后放疗组1056例。结果发现，与单纯手术组相比，手术联合术后放疗组死亡风险升高21%（HR=1.21, 95%CI: 1.08-1.34, P=0.001），2年OS率由55%下降到48%。手术联合术后放疗组2年无病生存率（DFS）也下降4%（HR=1.13, 95%CI:1.02-1.26, P=0.018）。亚组分析显示这种不利影响主要体现在I期、II期NSCLC患者。随后2005年、2013年该荟萃分析更新的结果与之前报道一致，与单纯手术组相比，手术联合术后放疗组无论是OS（HR=1.18, P=0.002）还是DFS（HR=1.10, P=0.06）均差于单纯手术组，且这种不利影响仍然主要体现在I期、II期 NSCLC患者。淋巴结亚组分析结果显示，术后辅助放疗对N0（无区域淋巴结转移）和N1（同侧支气管或肺门淋巴结转移）NSCLC患者存在降低生存率的作用，而对N2［同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移］患者无明显获益。

图1 荟萃分析研究结果

基于该荟萃分析结果，对于I~IIIB期N0和N1肺癌患者，指南不推荐行术后辅助放疗（1A 类证据）。

有些学者认为当时的放疗仪器落后，随着放疗仪器及技术改进后，R0切除的I-Ⅱ期 NSCLC行术后放疗与预后的关系尚未可知。刘安文²等学者对这一问题进行了探讨，对NCDB数据库中2004-2014年诊断为T1~T2、N0~N1、M0的NSCLC患者分析了接受更精准的术后放疗与预后的关系。研究纳入了197969例患者，其中193356（97.7%）例只接受了手术治疗，另外4613（2.3%）例接受了术后放疗。多因素回归分析显示在社区肿瘤中心治疗、亚肺叶切除、肿瘤体积在3~7cm、淋巴结阳性（pN1/Nx）的患者中更倾向于接受术后放疗。而倾向性评分匹配前后，接受术后放疗均与更差的OS相关，因此进一步验证了R0切除的pN0/N1 NSCLC患者不推荐行术后放疗。

后续多项多中心大样本回顾性研究评估了3D CRT/MRT技术条件下Ⅲ-N2 NSCLC患者行术后放射治疗的价值，这些回顾性研究（Urban³、Corso⁴、Mikel⁵、Robinson⁶等）结果均显示术后放疗可能改善Ⅲ-N2期NSCLC患者的OS。但以上研究都是回顾性研究，需要进一步开展III期随机分组临床研究进一步证实。

表1 3D CRT/MRT技术条件下Ⅲ-N2 NSCLC患者行术后放射治疗的相关研究

2019年在世界肺癌大会（WCLC）上来自中国医学科学院肿瘤医院报道了进行了8年的Ⅲ期N2 NSCLC术后放疗Ⅲ期随机对照研究的初步结果⁷，364例Ⅲ期N2患者接受了R0手术后，化疗后随机分为术后放疗组（184例）和对照组（180例），两组的3年局部无复发生存率分别为69.8%和62.4%，有统计学差异。3年总生存率分别为81.5%和85.4%，中位生存时间分别为未达到和 90.9个月，3年的无病生存率分别为42.5%和34.5%，3年无远处转移生存率分别为44.8%和43.5%，均未达到统计学差异。结论认为，对于Ⅲ期 N2 NSCLC术后化疗后的辅助放疗提高了局部控制率，但未转化为无病生存率和总生存率的提高。

2020年欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO）上公布了一项大型随机对照Ⅲ期临床研究（Lung ART）⁸，502例Ⅲ期N2 NSCLC患者随机分成术后放疗组（252 例）和对照组（249 例），主要终点是DFS。结果显示，术后放疗组和对照组的3年DFS率分别为47.1%和43.8%；中位DFS分别为30.5个月和22.8个月(HR 0.85, 95％CI 0.67; 1.07；p=0.16)；两组的3年OS率分别为66.5%和68.5%，无统计学差异。3~4 级的心肺毒性分别为10.8%和4.9%，因心肺毒性或与治疗相关毒性导致死亡的发生率分别为16.2%和2%。该研究表明，术后放疗没有显著改善ⅢA 期N2 NSCLC患者的术后复发率和生存率，且增加了心肺毒性风险，故不推荐进行术后放疗。

图2 Lung ART研究结果