高龄、糖尿病和慢性肾脏病不仅增加慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的缺血事件风险，同样也增加抗血小板治疗期间的出血风险。这些特殊人群的抗血小板治疗可能需要调整，尤其是对于亚洲患者。与白人相比，亚洲人的出血风险较高，特别是颅内出血和胃肠道出血，而血栓形成风险较低。在双联抗血小板治疗（DAPT）时，如何选择P2Y12受体拮抗剂以及确定双抗疗程呢？
近日，亚太心脏病学会（APSC）发表了《2021 APSC共识推荐：亚太地区P2Y12受体拮抗剂的应用——特殊人群》，在总结关键证据的基础上进行了用药推荐。
共识采用冠状动脉-血管-疾病标准（Coronary–Vascular–Disease criteria）来筛选CCS高危和极高危患者（表1）；采用年龄-出血-脏器衰竭标准（Age–Bleeding–Organ failure [ABO] criteria）来评估CCS患者的出血风险（图1）。
注：伴有以上任何一个因素，均提示高血栓形成风险；伴有多个因素，提示血栓风险更高。
注：CCS患者如伴有以上任何一个危险因素，被认为有额外出血风险；伴有多个危险因素，出血风险更高。
声明1：慢性肾脏病患者应在启动P2Y12受体拮抗剂前评估出血风险。（证据等级：高）
声明2：eGFR 15~60 ml/min/1.73m²（3A期[中度]至4期[重度]）、既往有重大不良心血管事件且无额外出血风险的急性冠脉综合征患者，应接受双抗治疗。（证据等级：中等）
声明3：eGFR<60 ml/min/1.73m²的慢性肾脏病患者，若存在额外出血风险，可选择单药抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）来替代。（证据等级：中等）
声明4：接受透析治疗的终末期肾衰患者发生急性冠脉综合征后，可考虑缩短DAPT疗程（包含替格瑞洛的方案）。（证据等级：低）
声明5：慢性肾脏病患者在进行PCI时，推荐使用第三代药物洗脱支架。（证据等级：低）
声明6：可考虑采用可能降低缺血风险的介入策略，例如，应用血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）、第三代药物洗脱支架。（证据等级：低）
表2 在CKD患者中使用P2Y12受体拮抗剂的共识声明总结
声明7：老年患者在开始P2Y12受体拮抗剂治疗前，应评估出血风险。（证据等级：高）
声明8：年龄>75岁的老年患者发生急性冠脉综合征或PCI后，若无高出血风险特征（“ABO”标准），应接受双抗治疗。（证据等级：低）
声明9：老年患者若有不可接受的高出血风险，可选择单抗或缩短双抗疗程。（证据等级：低）
声明10：年龄>80岁的老年患者，接受双抗治疗时应警惕额外的出血风险，可考虑缩短双抗疗程。（证据等级：低）
声明11：在老年患者中，证据表明替格瑞洛比氯吡格雷更安全、更有效，但普拉格雷不是。（证据等级：低）
声明12：对于年龄≥75岁的患者，一般不推荐普拉格雷。（证据等级：低）
声明13：对于老年患者，单抗和双抗中的阿司匹林应使用小剂量（75~100 mg）。（证据等级：低）
声明14：接受双抗治疗的老年患者，可能需要使用质子泵抑制剂。（证据等级：低）
声明15：老年患者可考虑降阶梯策略以平衡缺血和出血风险。例如，缩短双抗疗程，或适当减少剂量。（证据等级：低）
声明16：在老年CCS患者中，虚弱或年龄>80岁被视为极高出血风险特征，应给予单抗治疗。（证据等级：低）
表3 在老年患者中使用P2Y12受体拮抗剂的共识声明总结
备注：PCI治疗建议选择第三代药物洗脱支架，考虑可能减少双抗疗程的干预策略（IVUS/第三代支架）
声明17：2型糖尿病合并心血管疾病的患者，应接受抗血小板治疗进行二级预防，出血风险低者优先选择替格瑞洛。（证据等级：高）
声明18：对于发生心梗或接受PCI的糖尿病患者，可考虑延长双抗疗程。（证据等级：中等）
声明19：接受复杂PCI且高出血风险的糖尿病患者，可考虑双抗治疗3个月后使用替格瑞洛进行单药治疗。（证据等级：中等）
声明20：多支冠脉病变血运重建后（PCI或CABG）的患者，可考虑延长双抗疗程（>12个月）。（证据等级：低）
声明21：不适合血运重建的多支冠脉病变患者，应接受抗血小板治疗。（证据等级：低）
声明22：对于抗血小板治疗期间发生出血的患者，应评估出血的严重程度、出血事件和上次缺血事件或PCI时间的接近程度，并决定是否停止抗血小板治疗。（证据等级：高）
声明23：对于缺血事件或PCI治疗1个月内发生出血的患者，一旦情况稳定，应继续抗血小板治疗，以尽量降低缺血风险。（证据等级：低）
声明24：需要下调抗血小板治疗的出血患者，可考虑改用效力较弱的抗血小板药物，减少抗血小板药物剂量，或改为单抗治疗。（证据等级：低）
文献索引：Jack Wei Chieh Tan, Derek P Chew, Kin Lam Tsui, et al. 2021 Asian Pacific Society of Cardiology Consensus Recommendations on the Use of P2Y1 2 Receptor Antagonists in the Asia-Pacific Region: Special Populations. Eur Cardiol, 2021, 16: e43.
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