研究显示，超过90%的急性心肌梗死（AMI）患者存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD），但仍有少部分患者的冠脉造影显示无明显阻塞。研究者将后者定义为冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）。MINOCA可由多种动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化性病因引起，预后通常优于冠状动脉阻塞性急性心肌梗死（AMI-CAD）。长期以来，由于缺乏循证依据，不同国家和地区对MINOCA患者的评估和治疗方式存在很大的差异。
2019年3月，美国心脏学会（AHA）发布了《2019年AHA科学声明：冠状动脉非阻塞型心肌梗死的诊断和管理》，声明结合了《第四版心肌梗死通用定义》重新定义了MINOCA并对MINOCA的诊断、评估和管理进行了详细阐述，为临床提供了实用性指导。
1939年，研究者在尸检中首次发现并报道了MINOCA。研究显示，MINOCA占所有AMI患者的5%-6%，在不同的人群中，MINOCA的发病率为5%-15%。
与AMI-CAD患者相比，MINOCA患者更年轻，女性所占比例更大，较少具有传统的冠心病危险因素（如血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史等），但不同研究观察结果不一致。
MINOCA的病因主要分为冠状动脉粥样硬化因素造成的心肌坏死（如斑块破裂、斑块侵蚀、原位血栓、自发性夹层）和非冠状动脉粥样硬化因素造成的心肌坏死（如心外膜冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管功能障碍、心肌供氧-需氧失衡等），如图1所示。
2016年，ESC在国际上首次提出了MINOCA诊断标准：
➤AMI符合《第三版心肌梗死通用定义》；
➤符合现有冠状动脉造影指南非阻塞性冠状动脉的定义，即主要心外膜血管不存在＞50%的狭窄；
➤没有任何明显的其他原因可导致患者出现目前的临床表现。
2018年发布的《第四版心肌梗死全球定义》改变了AMI诊断标准，即缺血因素导致的心肌损伤才能诊断为AMI。根据这一定义，2019 AHA提出了新的MINOCA诊断原则，即缺血因素导致的心肌损伤，且无明显阻塞冠状动脉的患者才能被诊断为MINOCA。
2019 AHA提出的MINOCA诊断标准如表1所示，诊断流程如图2所示。
注：CAD，冠状动脉粥样硬化性心脏病；cTn，肌钙蛋白；IVUS，血管内超声；OCT，光学相干断层扫描；SCAD，为自发性冠状动脉夹层。
侵入性成像研究显示，在MINOCA患者中发现斑块破坏的比例较高。血管内超声（IVUS）检查发现，约1/3的MINOCA患者存在斑块破裂。光学相干断层扫描（OCT）的分辨率优于IVUS，可检测到斑块侵蚀，检出斑块破坏的能力更强。
MINOCA治疗的基本原则包括：
➤急诊支持治疗（主要针对引起危及生命的心律失常或心源性休克）；
➤在整个救治流程中，对患者持续进行规范化的评估和诊断；
➤无论MINOCA的病因是什么，均进行心肌保护治疗；
SWEDEHEART注册研究纳入了9138例MINOCA患者，中位随访时间4.1年。研究发现他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂可减少终点事件（包括全因死亡、卒中、心衰、心肌梗死住院），为心脏保护治疗提供了循证依据。
心脏保护治疗包括：
➤冠心病二级预防药物，如ACEI/阿司匹林/β受体阻滞剂/他汀（明确病因和个体化的治疗）；
➤传统心脏危险因素的控制，血压、血糖、吸烟（明确的动脉粥样硬化形成）；
对于不同病因的MINOCA患者，诊断评估和治疗策略如表2所示。
研究表明，MINOCA患者的风险高于无心血管疾病的普通人群，但比AMI-CAD患者预后好。
约25%的MINOCA患者在随后12个月出现心绞痛，与AMI-CAD类似。与AMI-CAD患者相比，MINOCA患者心电图ST段抬高和心力衰竭或休克更能预测住院死亡。MINOCA患者住院死亡率的其他预测因素（如年龄、高肌钙蛋白水平、肾功能不全、心率、血压、外周动脉疾病）与AMI-CAD患者相似。
临床上有一部分患者发生急性心肌梗死，但冠脉造影显示无阻塞，这种情况下应该考虑MINOCA的可能性。MINOCA的诊断应符合急性心肌梗死诊断标准，并且应注意与非缺血性心肌损伤和AMI-CAD的鉴别。超声心动图、血管内成像（IVUS、OCT）、心脏核磁共振等影像学检查对MINOCA的诊断及鉴别诊断有较大帮助。对MINOCA患者而言，确定具体病因后选择个体化的对因治疗十分重要。
本文整理自首都医科大学附属北京安贞医院曾勇教授在GW-ICC 2021的讲座（丁耀东医生代讲）。
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