重症社区获得性肺炎的临床管理|我淘健康_家庭健康终端

‍‍

下呼吸道感染（LRTI）是全世界传染病死亡的主要原因之一，重症社区获得性肺炎（sCAP）是导致住院患者出现脓毒症的常见重要原因之一，sCAP会带来较高的临床负担，需要对其进行严格的管理，虽然目前已有很多指南用于sCAP的诊断、治疗和管理，但其的死亡率仍然较高，表明在CAP的患者管理上需要更明确的建议。

在临床实际工作中，通常并不清楚sCAP的病原体。在临床研究中发现，肺炎链球菌是CAP的常见病原菌，病毒作为病原体的占比也逐渐增加，此外，耐多药性革兰氏阴性菌也在变多。且由于抗生素耐药性的增加，sCAP的发病率、死亡率和医疗负担也越来越重。

病原学检查

病原学是CAP中最具争议性的问题之一，在不严重的CAP病例中，由于抗生素的选择可能不会发生变化，因此确定病因可能不是非常重要。但是在sCAP中，由于多药耐药病原体的可能性更高，需要确定病原来针对性地使用抗生素。

在美国传染病学会/美国胸科协会（IDSA/ATS）的指南中建议，仅在sCAP患者，可能为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌感染的患者、曾感染MRSA或铜绿假单胞菌的患者、过去90天内住院的患者中开展病原学检查。

评分工具的应用

识别和评估CAP患者的评分工具有很多，如肺炎严重指数（PSI）评分和CURB-65（包括血尿素氮、呼吸频率等）；除了CAP的特殊评分，还有其他更通用的针对脓毒症患者的评分，如英国国家早期预警评分（NEWS）、快速SOFA评分（qSOFA）等。

多项系统评价和meta分析显示，PSI、CURB-65、CRB-65通常用于入院风险评估，PSI有助于识别临床风险较低的患者。且IDSA/ATS指南建议需更加注重临床实际并结合PSI等评分工具。

对于ICU风险，IDSA/ATS指南更建议使用其判断标准。

表1 IDSA/ATS重症肺炎判断标准

住院患者的抗生素选择

目前的指南建议氟喹诺酮类药物或β内酰胺类联合大环内酯类药物来治疗CAP；如进入ICU，则建议使用β内酰胺类联合氟喹诺酮或大环内酯类药物。

CAP与sCAP治疗时间的推荐

CAP患者的治疗时间并无很好的推荐，不同指南的建议也有所不同。一般来说，治疗时间越长，产生耐药菌株的可能性越高，出现艰难梭菌感染（CDI）等并发症的风险也就越高。

在10多年前的一项meta分析中显示，对于轻、中度CAP患者，用药时间＜7天和用药时间≥7天的疗效没有发现差异；另一项meta分析比较的是3-7天与7-10天的用药时间，发现在临床治愈、死亡率和不良事件方面无差异；最近的一项meta分析中，将≤6天的治疗时间与≥7天治疗时间比较，发现两组的治愈率和复发率相似，但“短程”方案的不良事件和死亡率均更少，在sCAP的亚组分析中，“短程”方案的死亡率仍然较低。

目前IDSA/ATS指南建议：抗生素治疗时间应个体化，至少使用5天，在临床稳定且无发热48小时后停止治疗，如果出现坏死性肺炎、肺脓肿、复杂性肺炎旁胸腔积液、肺外感染或非典型病原体感染等时，应延长治疗时间。使用生物标记物特别是降钙素原（PCT），可用于指导抗生素的管理。但sCAP和涉及非典型病原体的患者治疗时间需要进一步研究。

糖皮质激素的使用

不同的指南有不同的建议，南非指南建议对ICU的sCAP患者使用糖皮质激素，但美国指南并不建议在sCAP患者中常规使用皮质类固醇。仅在CAP患者发生顽固性感染性休克时糖皮质激素的使用。

已发表的几篇系统综述和meta分析中，发现接收糖皮质激素治疗的sCAP患者的死亡率和发病率较低，ICU时间明显缩短，通气需求减少；不同类型的糖皮质激素之间存在差异，如使用强的松龙或甲基强的松龙可降低sCAP患者的死亡率，但氢化可的松并无此现象。

应注意两个方面，糖皮质激素在患者出现高度的全身性炎症反应时的益处，以及在流感肺炎中并无益处。

总结

sCAP是一种全属性的传染病，死亡率仍然非常高。目前的国际指南强调通过分子检测确定感染病原学的重要性。抗生素治疗持续时间是一个热门的研究方向，需要在临床治愈和避免抗生素耐药性之间取得平衡。

参考文献：

1.Martin-Loeches I, Torres A. New guidelines for severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 2021 May 1;27(3):210-215.

2.Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

其

它

推

荐

我淘健康打造家门口的“会客厅”

“京智康 +健康社区”引领家庭医疗生态

我淘健康构建“互联网+健康社区”服务新生态

‍

转载请注明出处。

重症社区获得性肺炎的临床管理|我淘健康

关于我们

核心功能

解决方案

官方合作

集团动态

智能硬件

品牌

智能初筛机器人

家庭健康终端H8

家医守护星

毫米波睡眠监测仪

健康检测一体机

京屏小店

慢病四高管理诊所

低频神经刺激仪

电磁治疗仪

动脉硬化检测仪

智能监测枕头

体征监测雷达

智能胸卡

爱心呼救仪

智能检测

视频问诊

处方开药

康复理疗

保健养生

医护到家

健康专管

四高调理

便民生活

安全监测

硬件合作

官方合作

生态合作

健康学院

帮助中心

员工验证

重症社区获得性肺炎的临床管理|我淘健康

关于我们

核心功能

解决方案

官方合作

集团动态