帕金森病是一种常见的进行性神经退行性疾病，其患病率随着年龄的增长而上升。随着人口老龄化和平均预期寿命的增加，患有帕金森病的人数预计将在未来几十年内增加。本文的目的是为临床医生提供帕金森病初步诊断和治疗的实用概述。

虽然帕金森病的典型表现（如单侧静止性震颤和步态蹒跚）患者很容易被识别，但也有一些患者的诊断可能是难以捉摸的。无震颤的患者可能将其症状错误地归因于另一种神经系统疾病，或者将全身缓慢和平衡障碍错误地归因于单纯的衰老。患者可能出现躯体症状，如便秘，或包括肩痛在内的骨科问题。在怀疑帕金森病的诊断之前，此类患者通常首先被转诊到风湿科、骨科或精神科。相反，有许多“危险信号”应该提醒临床医生注意除帕金森病以外的其他可能性诊断（Box 1），因此需要尽早进行神经学检查。当患者出现一个或多个危险信号时，应考虑表1中的与帕金森病相类似症状的疾病。虽然辅助检查（如神经成像）有助于支持诊断并排除这些鉴别诊断，但帕金森病仍然是一种临床诊断，详细的病史和检查对识别诊断至关重要。

表1 与帕金森病相类似症状的疾病

帕金森病被认为是一种全身性疾病，尤其会影响胃肠道系统，除了会引起运动症状外，还会影响自主神经系统、睡眠和情绪。许多非运动症状在运动症状之前出现，从而产生了帕金森病前驱期的概念。了解这些症状有助于早期诊断，并通过认识非运动表现对残疾和生活质量的影响，以帮助有效治疗。

帕金森病的主要表现是运动迟缓，或运动缓慢，并伴有静止性震颤和/或僵硬。肢体运动迟缓是诊断的必要条件，尤其是随着重复而振幅降低的运动，称为运动减退。在检查过程中，重要的是要寻找运动幅度降低或重复手指和脚趾轻敲运动的瞬时停止。从检查中可以明显看出的运动迟缓包括由于自发面部运动减少导致的面具样脸、眨眼频率降低、声音低沉和微字迹。

帕金森病的静止性震颤通常是缓慢的（4-6Hz），最常见于上肢远端且不对称。评估上肢，最好是让患者取俯卧位或半俯卧位，然后将双手放在膝盖上，或者让患者双手悬垂在身体两侧。让患者做一个简单的脑力测试，比如倒着说一年中的月份，这通常会引起静止性震颤。静止性震颤患者几乎可以确定患有帕金森综合征。

早期步态变化的特征是不对称的手臂摆动减少，但随着时间的推移，步幅变短，步高降低，使步态具有特征性的混乱。跌倒是一种晚期特征，在确诊后的第一年内发生应考虑与帕金森病相类似症状的疾病。

虽然帕金森病主要是由运动症状定义的，但在大多数患者中存在广泛但特征性的非运动症状。通常，这些非运动性症状最困扰患者，并对患者生活质量的负面影响大于运动性症状。

快速眼动睡眠行为障碍（RBD）发生在大约三分之一的帕金森病患者身上，可先于运动症状出现十多年。RBD的发生是因为在正常睡眠做梦期间未能使肌肉麻痹，导致梦境再现行为，包括发声、扭动动作、从床上摔下来以及对伴侣的意外伤害。患者在睡着时通常不知道RBD，这种症状需要从伴侣那里得知。高达80%的孤立性RBD患者最终将发展为帕金森病。便秘和嗅觉减退可进一步提示前驱帕金森病，这可能比运动症状早10年以上出现。

神经精神症状也是常见的。焦虑和抑郁的发病率是普通人群的两倍，可出现在疾病的任何阶段，包括前驱症状。情绪障碍是帕金森病患者健康相关生活质量的主要决定因素。随着疾病进展到晚期，情感淡漠、视觉幻觉和精神症状越来越普遍。高达40%的帕金森病患者最终会出现幻视，通常不具有威胁性，尽管随着疾病进展，更令人不安的精神症状变得更加常见。帕金森病患者最终有40%会发生痴呆，而且与年龄和病程均有关。疼痛是一种未被充分认识的特征，可能源于肌肉骨骼、肌张力障碍、神经性或中枢性，在某些情况下对多巴胺能治疗有反应。其他非运动特征包括白天过度嗜睡、疲劳、失眠、不宁腿综合征、性功能障碍、吞咽困难和自主神经功能障碍（包括直立性头晕、膀胱功能障碍、勃起功能障碍和多汗症）。

作为一种慢性进展性疾病，大多数患者应转诊到神经科进行治疗。患者的治疗依赖于患者偏好、非运动和运动残疾的严重程度以及相关的生活质量损害。影响治疗开始时间的其他因素包括职业、年龄和合并症的存在。因此，在诊治过程中，有必要确定哪些症状会影响患者的生活质量和功能。在一些患者中，运动障碍可能与手部震颤有关，而在其他患者中，整体缓慢可能是主要症状。虽然外部检查者可能看不出某些表现，但即使是优势手感觉到的轻微症状，也可能产生明显的功能损害，因此会影响治疗计划。多巴胺能治疗有可能通过改善运动迟缓、强直和震颤有效地针对这些缺陷。

左旋多巴与卡比多巴或苄丝肼（均为多巴脱羧酶抑制剂，在左旋多巴到达中枢神经系统之前抑制其外周分解）合用，是控制帕金森病患者运动症状最有效的疗法。对于轻度帕金森病患者，单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂是一个很好的选择，因为它们具有耐受性，并且每天服用一次。口服或贴片制剂的多巴胺激动剂对轻度帕金森病的运动控制也有效。然而，应告知患者多巴胺激动剂可能导致冲动控制障碍的风险，包括强迫性赌博、进食、消费或过度性行为。此外，多巴胺激动剂可能会加剧白天过度嗜睡和幻觉。由于存在恶心和头晕的风险，应逐渐开始多巴胺激动剂治疗（开始时较低，缓慢进行）。如果使用多巴胺激动剂或MAOB-B抑制剂初始治疗后症状控制不佳，应毫不犹豫地加用左旋多巴，左旋多巴通常在相对较低剂量（100mg，每日3次）时有效。

大多数有中度帕金森病症状的患者对左旋多巴治疗有极好的反应，通常初始剂量在每天300mg～600mg之间，分3次服用（早、中、晚）。老年患者可能因恶心或头晕而不能耐受初始高剂量；因此，建议采用较慢的滴定法。开始剂量50mg/天，持续3-7天，并以相似的时间间隔以50mg的增量逐渐增加每日剂量，达到每天3次100mg的初始目标剂量，这是一种安全的方法。对左旋多巴无反应的患者应及早转诊至神经科重新评估诊断。

运动和物理疗法应被视为帕金森病早期治疗和管理的核心组成部分。建议患者努力保持他们喜欢的活动，结合有氧、抗阻、主动平衡，如果可能的话，还可进行高强度间歇训练。采用的策略应针对特定的潜在障碍，重点领域包括步态、平衡、转移和上肢功能。

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