多发性骨髓瘤骨病(MBD)是MM最常见的并发症之一,超过90%的MM患者在疾病过程中进行影像学检查,往往显示有不同程度的骨病变。MBD主要是因为骨髓瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞及骨基质细胞间相互作用,使破骨细胞活性增强和/或成骨细胞活性减弱,打破了骨吸收与骨形成之间的平衡状态,造成骨质损伤[3]。其临床表现为骨质疏松、高钙血症、溶骨性破坏以及病理性骨折等[3]。文献显示,近50%的MM患者在疾病过程中会发生病理性骨折[3]。
MBD溶骨性病变会导致骨相关事件(SRE)的发生风险明显增加,如病理性骨折、脊髓压迫、因骨病需要放疗或外科手术等,从而影响患者总体生存和QoL及增加治疗的费用[3]。MM骨质损害后,即使在抗肿瘤治疗中取得良好的疗效时,SRE也仍然持续存在,患者身高也可能因椎体压缩性骨折而变矮[2,3]。
MRD的影像学评价方法包括X线平片、计算机断层成像(CT)、磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等。其中全身的X线平片是常规标准检查,其他检测方法相比X线平片更灵敏,可以检测出更多的溶骨性病变[3]。
X线平片:普通X线检查难以发现早期病变,约20%普通X线检查阴性的患者,通过其他检查可发现MM活动的证据。确切的诊断依据是多发溶骨改变和/或伴有骨折的严重骨质疏松[3]。
CT:CT不仅可发现早期骨质破坏,而且可发现病程中出现的溶骨病变。推荐应用全身低剂量CT(WBLD-CT)评估MBD的受累范围,有助于发现潜在骨折风险和影响脊柱稳定性的病变[3]。
MRI:目前认为MRI是评价骨髓浸润程度的金标准,以及排除脊柱压缩性骨折的首选手段,但并非直接用于发现骨质破坏[3]。
PET-CT:PET-CT是检测MM活动伴骨骼破坏的良好手段,其价值在于对预后及治疗的缓解程度的评估,以及对髓外病变的判断。有条件的应尽可能检查。在使用PET-CT诊断MBD时,病灶必须≥5 mm,而在仅PET扫描出MM代谢活性增强但不伴随骨质破坏时,不足以达到诊断标准[3]。
中国临床肿瘤学会(CSCO)2021版MBD专家共识推荐[3]:对颅骨、四肢长骨进行普通X线摄片检查;肋骨病变常用CT检查,包括WBLD⁃CT;18F⁃氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描⁃CT(18F⁃DG PET⁃CT)有助于了解是否有髓外浆细胞瘤及微小残留病(MRD)检测;MRI适用于颈椎、胸椎、腰椎、骨盆病变及脊髓压迫等检查(证据级别:H;推荐级别:A)。
国际骨髓瘤工作组(IMWG)的共识指出,WBLD-CT是目前诊断MBD的标准方法,是首选的影像学检查;PET/CT是可接受的替代选择;传统骨骼检查由于灵敏度较低已不再是推荐的检查方法[4]。
MBD的治疗包括抗骨髓瘤药物、骨靶向药物治疗、局部放疗、手术治疗以及镇痛等措施。此外,除非脊椎骨折的急性期,一般不建议患者绝对卧床,否则更容易发生脱钙。应鼓励患者进行适当地活动,如步行和游泳等,但应避免剧烈运动或对抗性运动。有脊椎病变的患者应卧加有软垫的硬板床,预防脊椎骨折导致的脊髓压迫[3]。
CSCO2021版MBD专家共识建议在有效的抗骨髓瘤治疗基础上使用骨靶向药物,也可以联合镇痛药,必要时放疗(证据级别:H;推荐级别:A)。共识对骨靶向药使用有具体建议[3]:
1. 所有接受MM治疗的患者应给予双膦酸盐或地舒单抗;
2. 强烈建议进行牙科基线检查;
3. 使用双膦酸盐治疗时,应该监测肾功能障碍和颌骨骨坏死情况;
4. 骨靶向治疗(双磷酸盐和/或地舒单抗)宜持续长达2年;
5. 给药的频率(每月1次还是每3个月1次)取决于患者的个体情况和治疗反应;
6. 治疗2年以上时,应根据临床判断。
CSCO2021版MBD专家共识指出,对于预防MBD,建议使用双磷酸盐或地舒单抗。对于所有需要系统治疗的症状性MM患者,无论有无溶骨性病变或骨量减少的影像学证据,均需积极预防SRE发生。在SRE预防中,地舒单抗的效果与唑来膦酸相似。与唑来膦酸相比,地舒单抗的肾毒性更小,因此在肾功能不全的患者中优先推荐(证据级别:Ⅰ;推荐级别:A)[3]。
加拿大骨髓瘤协作组共识指南联盟关于MM相关表现和并发症管理的共识建议指出[2],保护骨健康是所有MM患者的重要目标。骨密度(BMD)、高龄、吸烟、过量饮酒、长期糖皮质激素治疗、种族、既往低创伤性骨折等均影响到骨健康,使患者更易发生骨折。因此,该共识建议MM患者戒烟、减少酒精摄入,定期参加负重和肌肉强化运动,以及摄入足够的维生素D和钙[2]。
健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境,并不断扩大社会资源,使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义:“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心,保障广大市民健康生活和工作,成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
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