经肝动脉化疗栓塞（TACE）介入治疗已成为目前国内原发性肝细胞癌（HCC）非手术治疗的首选方案，也是目前应用最广泛的肝癌治疗方案。2008—2009年中国肝癌特征和治疗分析调研结果显示，我国肝癌患者接受的治疗中，介入治疗占61.9%，手术治疗占50.38%1。
在2019年我国卫健委发布的《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中，肝癌手术切除的指证从早期的Ia期小肝癌一直扩展到无肝外转移但伴有血管侵犯的IIIa期肝癌，而消融和TACE介入治疗手段则覆盖了Ib至IIIb期肝癌，包括了当前治疗预后差的伴有门静脉癌栓的HCC。对于IIb和IIIa期HCC的治疗，TACE被推荐作为主要治疗手段。
《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中所推荐的TACE治疗覆盖的肝癌临床分期
但是，TACE治疗中晚期肝癌也存在局限性。一方面TACE单次栓塞很难达到完全的肿瘤坏死，残癌细胞在缺氧环境中生物学特性可发生改变，从而具有更强的增殖和侵袭能力；另一方面TACE会对肝炎、肝硬化等患者的肝功能造成较大的负担。
近两年来，以仑伐替尼为代表的新一代抗肿瘤小分子靶向药物，以及PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗药物正在从根本上改变肝癌治疗理念和临床实践。而这两者的联合也为HCC系统性治疗疗效带来了革命性的飞跃。比如，仑伐替尼联合PD-1免疫检查点抑制剂治疗不可切除晚期HCC的总生存期（OS）可以达到20个月以上，客观缓解率（ORR）也可以达到46%2。
在肝癌靶向和免疫治疗药物蓬勃发展并正改变中晚期肝癌临床实践的今天，以TACE为代表的肝癌介入治疗界也自然面临着前所未有的“压力”。今年3月1日，纳入肝癌靶向药物乐卫玛（甲磺酸仑伐替尼）和多个免疫治疗药物的新版国家医保报销目录正式启用，系统治疗全面渗透肝癌全程治疗已是不争的现实，其与各局部治疗的联合也代表了中晚期肝癌治疗的主流趋势。
苏州大学附属第一医院介入治疗科主任医师朱晓黎教授指出， 无论是外科还是介入，拥抱变化，顺势而为是当下学科发展之必经之路，也是更上一层楼的巨大机会，但在此过程中，如何求变，如何“痛并快乐”地前行显然是这两者都必须面对的“高考命题”，尤其是对于尚未正式成为一门学科的介入治疗来说，平稳地冲在这股巨浪的最前沿且不被淹没关系到其未来“命运”。
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主任医师，教授，博导，介入科主任。
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中国医师协会介入分会委员、中华放射分会介入专委会肝脏疾病介入专委会副主委、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组成员、中国抗癌协会肿瘤介入学专委会委员、肿瘤微创介入专委会常委、粒子治疗分会常委、CSCO肿瘤消融治疗技术专家委员会常委、放射介入治疗专委会委员、上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专委会副主委、江苏省医学会介入医学分会常委、江苏省医师协会介入医师分会委员、非血管介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入诊疗专委会副主委。国自然一审专家。
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江苏省科教强卫工程医学重点人才、江苏省第四、五期“333高层次人才培养工程”第三层次培养对象、江苏省“六大人才高峰”第九批高层次人才。
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以第一作者及通讯作者发表论文70余篇，其中SCI收录22篇，参编专著11部，其中3部担任副主编。
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从事介入放射学工作近30年，专业重点是肝恶性肿瘤介入诊疗及消融、粒子植入治疗；门脉高压症的TIPS治疗、门静脉血栓、布加综合征等介入治疗。
联合治疗为TACE开辟新天地
朱晓黎教授：TACE治疗是中晚期肝癌的基础治疗，但是单纯依靠介入治疗是不够的，最新的一些研究结果也显示，系统药物联合介入用于中晚期肝癌的治疗具有更高的有效率，在降期转化和手术切除方面显示了巨大的临床应用潜力。
由上海东方肝胆医院开展的全球首个甲磺酸仑伐替尼联合TACE治疗不可切除的HCC的回顾性对照研究结果今年发表于《Hepatology International》3。
中国回顾性分析：TACE联合仑伐替尼可显著改善患者生存3
研究结果显示，TACE 联合仑伐替尼治疗不可切除HCC较单纯TACE组可显著延长总生存(2年OS率: 79.8% vs. 49.2%, P=0.047)，无进展生存期（PFS）(1年PFS率: 78.4%vs. 64.7%; 2年PFS率: 45.5% vs. 38.0%, P<0.001)，和ORR（68.3% vs. 31.7%, P<0.001）3。
朱晓黎教授指出，乐卫玛的一大优势在于起效快，在亚洲人群中耐受性良好。研究表明，对于肿瘤负荷超过Up-to-seven标准的Child-PughA的中期肝癌患者，起始使用仑伐替尼治疗并在二线接受TACE等治疗的患者的ORR, PFS和OS要优于起始接受TACE治疗的患者4。
“对于这类中期HCC患者，或者韩氏‘Six-and-twelve’模型（即肿瘤大小+数量之和）超过6分的中国肝癌分期（CNLC）ⅡB期患者，临床一般会尽早使用TACE联合仑伐替尼治疗，使患者获得最终的生存获益。”
超出Up-to-Seven 标准的中期HCC， 仑伐替尼起始治疗显著提升ORR, PFS和OS4
今年由中国医师协会介入医师分会制订的2021年更新版《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南》已推荐TACE联合靶向治疗高肿瘤负荷的中期HCC，以及仑伐替尼一线治疗肿瘤负荷超出Up-to-seven标准的中期肝癌。
2021版《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南》推荐TACE联合靶向治疗用于中期HCC治疗
虽然TACE现在确实广泛应用于肝癌临床治疗，但却面临各级医院，甚至乡镇医院“铺天盖地”开展TACE治疗所带来的质量参差不齐的问题。
朱晓黎教授认为， 我们一定要推广TACE治疗的标准化和规范化临床实践，并要明确哪些HCC患者适合接受TACE治疗，哪些患者则并不适合。对于不适合的患者，TACE治疗不但无法带来获益，而且还可能会损害肝脏功能。
2018 年 6 月，由中国医师协会介入医师分会制订的《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南》正式发布，填补了我国多年来在该术式上缺乏规范和标准的空白，对我国介入医学的发展及介入医学在一些肿瘤领域的深入应用具有推动作用。2021年4月，更新版指南不但纳入了最新的TACE联合系统治疗的推荐，而且也强调了严格控制TACE的适应证，以及对于操作的要求，尤其是强调了要超选择插管至肿瘤的供养血管内的栓塞治疗。
朱晓黎教授指出，目前TACE技术本身已经趋于极致，需要强调的是规范化治疗。要做好TACE治疗，首先要把握适应证，根据指南推荐和患者实际情况判断是否适合TACE治疗；其次是选择合适的TACE方式，利用微导管等器械以及术中DSA的类CT栓塞导航功能，在实施精细TACE杀灭肿瘤的同时，尽大可能保护患者的肝功能；第三是考虑联合治疗，联合靶向、免疫治疗可以减少TACE的次数，保护肝功能，提高患者OS和生活质量。
朱晓黎教授认为，介入科医生需要了解的知识范围可能比其它专科更广。而且，除了临床实践，临床科研也很重要。据朱晓黎教授介绍，其所在中心开展的临床研究课题发现，对于肿瘤负荷较大或数目较多的肝癌患者，尽早采用TACE联合靶向和免疫治疗常可改善预后，而对于合并门脉主干癌栓的患者，在使用TACE联合仑伐替尼和免疫治疗前先改善门脉循环可以获得更好的效果。
“对于介入科医生来说，这是一个最好的时代，也是一个最坏的时代。介入医生必须要牢牢掌握TACE技术，加强基本功，并在此基础上向其它科室学习靶向和免疫治疗的应用，这样未来才能有一席之地”，朱晓黎教授认为。
参考文献：
1.司增梅,王广志,王建华, 肝癌介入治疗与转移和复发的研究及进展, 中华介入放射学电子杂志 2015 年 2 月 第 3 卷 第 1 期 Chin J Inter Rad (Electronic Edition), Fedruary 2015,Vol.3,No.1· p42-46.
2.Andrew X. Zhu et al. A phase Ib study of lenvatinib (LEN) plus pembrolizumab (PEMBRO) in unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC).2020 ASCO. Abstract 4519
3.Zhigang Fu, Xiaowei Li, Jiaming Zhong, et al. Lenvatinib in combination with transarterial chemoembolization for treatment of unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): a retrospective controlled study[J]. Hepatol Int. 2021 ;15(3):663-675.
4.Kudo M et al., Lenvatinib as an Initial Treatment in Patients with Intermediate-Stage Hepatocellular Carcinoma Beyond Up-To-Seven Criteria and Child–Pugh A Liver Function: A Proof-Of-Concept Study Cancers 2019, 11, 1084; doi:10.3390/cancers11081084.
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